Главная Психология Фармацевтика Кожа и волосы Шея Пах Ноги Нос и рот Живот Уши МРТ Голова Грудь Спина Глаза Боли
Логин:  
Пароль:
Сердце Астма Диабет Cтресс Аллергия Грипп Артрит Облысение Мигрень Изжога Язва Сон Моча Рак Алкоголизм Курение Звезды
Популярное на сайте
Фармацевтика
Проблема фальсификации ЛС не может рассматриваться отдельно от проблем фармрынка в целом

Проблема фальсификации ЛС не может рассматриваться отдельно от проблем фармрынка в целом

Залогом успешной работы по противодействию распространения фальсифицированных лекарств должна стать персональная ответственность каждой страны и каждого ведомства, — заявил руководитель Росздравнадзора Р.У. Хабриев на пленарном заседании
25.08.18

М.К. Кевра, Н.Ф. Сорока, Б.В. Дубовик, В.Н. Чупик, Ж.С. Кевра Белорусский государственный медицинский университет, 32-я городская клиническая поликлиника Минска Anticytokin therapy of rheumatic arthritis M.K. Kevra, N.F. Soroka, B.V. Dubovik, V.N. Chupik, Zh.S. Kevra Ревматоидный артрит — весьма распространенное и прогностически неблагоприятное хроническое системное воспалительное заболевание с невыясненной этиологией. Для него характерно поражение синовиальной оболочки суставов, ее гиперплазия и быстрое увеличение объема синовиальной ткани (паннус), сопровождающееся прогрессирующей де-струкцией хрящевой и костной ткани. Согласно литературным данным, указанной патологией страдает около 1% населения земного шара [11, 50]. У женщин ревматоидный артрит встречается в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Болезнь может начаться в любом периоде жизни, но наиболее часто она поражает людей трудоспособного возраста. Этиология ревматоидного артрита не установлена, однако основные механизмы его патогенеза изучены достаточно глубоко [49]. Ревматоидный артрит относят к группе аутоиммунных заболеваний. Полагают, что пусковым антигеном в развитии заболевания является гипотетический артритогенный пептид, активирующий иммунокомпетентные клетки, которые продуцируют большое количество цитокинов, обладающих плейотропной активностью. В настоящее время важная роль в патогенезе заболевания отводится дисбалансу провоспалительных и антивоспалительных цитокинов [27, 32]. Установлено, что при ревматоидном артрите в тканях суставов продуцируется избыточное количество цитокинов макрофагального происхождения (альфа-фактор некроза опухолей (ФНО), интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) при минимальной выработке Т-клеточных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, гамма-интерферон) [30]. Согласно современным представлениям, именно цитотоксическими эффектами провоспалительных цитокинов, и прежде всего ФНО-a, обусловлены основные проявления заболевания, в том числе хронический синовит, деструктивные поражения хряща и кости [16]. ФНО обладает широким спектром провоспалительных эффектов, подавляющее большинство которых может иметь фундаментальное значение в патогенезе ревматоидного артрита [37, 42]. Биологическая активность ФНО опосредуется связыванием со специфическими рецепторами, экспрессированными на различных клетках, в том числе на нейтрофильных лейкоцитах, эндотелиоцитах, фибробластах, кератиноцитах и др. ФНО запускает механизм активации факторов транскрипции (NF-kB, АР-1, JNK и др.), которые, в свою очередь, регулируют активность генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, и индуцируют программированную гибель клеток (апоптоз) [17, 55]. С помощью разнообразных методических подходов, включающих использование соответствующих ДНК-зондов, которые позволяют оценивать экспрессию иРНК цитокинов, а также биологических и иммунологических методов показано, что ФНО активно синтезируется клетками синовии [20]. При этом основным источником цитокинов в синовиальной мембране являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда. Примечательно, что ФНО вырабатывается так называемыми «палисадными» клетками, локализованными в избыточном количестве между паннусом и суставным хрящом, т.е. в той зоне, с которой начинается деструкция хрящевой и костной ткани [23]. При введении ФНО в полость сустава у экспериментальных животных развивается транзиторный синовит с лейкоцитарной инфильтрацией синовиальной оболочки, так как цитокин способен индуцировать экспрессию молекул адгезии (ICAM-1, ELAM-1 и V-CAM) на мембранах эндотелиальных клеток сосудов синовиальной оболочки и их лейкоцитарных лигандов, стимулировать синтез хемотаксических факторов (ИЛ-8 и фактор, активирующий моноциты). У трансгенных мышей, которым был инокулирован ген ФНО человека, спонтанно развивался эрозивный воспалительный артрит, напоминающий ревматоидный. Заболевание может быть предотвращено с помощью моноклональных антител к ФНО [18, 38]. Последние оказались эффективными и в отношении экспериментального коллагенового артрита [19], который считается почти идеальной моделью ревматоидного артрита. В синовиальной ткани, синовиальной жидкости и сыворотке больных ревматоидным артритом обнаружено повышение концентрации ФНО [25], а также его маркера — растворимых ФНО-рецепторов [13, 46], выполняющих в организме человека роль не только антагониста цитокина [44, 47], но и его «депо» [13, 26]. ФНО индуцирует продукцию других цитокинов, участвующих в патогенезе ревматоидного артрита [43]. Так, он активирует синтез ИЛ-6, содержание которого в сыворотке крови тесно коррелирует с клиническими и лабораторными параметрами воспалительного процесса. В свою очередь ИЛ-6 регулирует трансформацию В-лимфоцитов в плазматические клетки, стимулирует образование ревматоидного фактора и гипергаммаглобулинемию [56]. Полагают, что ФНО и другие провоспалительные цитокины являются основными факторами трансформации острого иммунного воспаления, свойственного ранней стадии ревматоидного артрита, в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур [33]. Вполне закономерно, что макрофагальные клетки и продуцируемый ими ФНО привлекли пристальное внимание исследователей как возможные объекты лекарственного воздействия, поскольку путем ингибирования синтеза [3] или инактивации [22, 23] провоспалительных цитокинов можно существенно затормозить развитие патологического процесса [45]. Частично эти задачи решаются с помощью современных противоревматических средств [5, 29]. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных ревматоидному артриту [27, 53], успехи современной медицины в лечении больных с этой патологией относительно невелики. Для большинства специалистов оказались неожиданными результаты статистических исследований, свидетельствующие о том, что на фоне субъективного и объективного улучшения состояния больных под влиянием проводимой фармакотерапии конечные результаты лечения ревматоидного артрита были явно неудовлетворительными. Применяемые в настоящее время три группы противоревматических средств — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикостероидные гормоны и медленно действующие иммуносупрессивные препараты — улучшают в основном качество жизни пациентов, однако не способны воздействовать на прогрессирование деструктивных изменений в суставах и на нарастание функциональных нарушений. Современные противоревматические препараты не увеличивают продолжительность жизни пациентов и не препятствуют раннему выходу их на инвалидность. Несмотря на проводимое лечение, только у 10% больных имеет место доброкачественное течение ревматоидного артрита с редкими обострениями, у 65—70% заболевание характеризуется хотя и медленным, но неуклонным прогрессированием с частыми обострениями и неполными ремиссиями, а у остальных развивается «злокачественный» вариант течения с множественным поражением суставов, резистентностью к проводимой фармакотерапии и тяжелыми, потенциально смертельными нарушениями функций внутренних органов [6]. По результатам ретроспективных исследований, выживаемость пациентов с тяжелыми формами ревматоидного артрита такая же, как и при инсулинзависимым сахарном диабете, лимфогранулематозе III—IV стадий или атеросклеротическом поражении трех коронарных артерий. В течение пяти лет 50% больных ревматоидным артритом становятся инвалидами, а в течение первых двух лет — 10%. Средняя продолжительность жизни больных с указанной патологией уменьшается на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин [5]. Установлено, что через 20 лет от начала заболевания умирают 30—40% больных [7]. Одна из наиболее широко применяемых групп противоревматических средств — несомненно, НПВС [21]. Они обладают выраженными обезболивающими и противовоспалительными эффектами, удобны в применении и могут использоваться как для кратковременного лечения с целью снятия болей в суставах и уменьшения утренней скованности, так и для длительного лечения на протяжении многих месяцев и лет. Стремление улучшить качество жизни больных с хроническими заболеваниями суставов и позвоночника оправдывает иногда и пожизненное назначение НПВС. Однако высокая частота развития побочных эффектов, которые возникают, как правило, при продолжительном приеме НПВС, лимитирует длительность их применения. Наиболее частым и опасным осложнением НПВС-терапии является лекарственная гастропатия, под которой понимают симптомокомплекс поражений желудочно-кишечного тракта [12]. Об актуальности этой проблемы свидетельствуют исследования G. Singh и соавт. [51], которые показали, что в 1991 г. в США было зарегистрировано 7600, а в Великобритании — 1700 смертей вследствие кровотечений и перфораций стенки желудки и кишечника, вызванных систематическим приемом НПВС. Только в США расходы на лечение гастропатии и ее осложнений превышают 4 млрд долларов в год. К факторам риска осложнений относятся пожилой возраст пациентов, структура, доза и длительность приема препарата, наличие НПВС-гастропатии в анамнезе, одновременное назначение глюкокортикостероидов, курение, прием алкоголя [1, 51]. У больных ревматоидным артритом риск госпитализации по поводу желудочно-кишечной патологии, обусловленной приемом НПВС, в 2,5—5,5 раза выше, чем в общей популяции [36]. Практическим врачам важно знать, что надежные предвестники НПВС-гастропатии отсутствуют (у 80% больных серьезные осложнения возникали без предшествующих симптомов). Характерно, что антациды, М-холиноблокаторы и Н2-блокаторы полностью не предупреждают развитие ульцерогенных поражений у пациентов группы высокого риска, принимавших НПВС [2]. Более эффективны омепразол и мисопростол [34]. В результате проведенных эпидемиологических исследований установлено, что наиболее часто (12—30%) НПВС вызывают изъязвления слизистой оболочки желудка, реже (2—16%) — двенадцатиперстной кишки. Поражения тонкого и толстого кишечника отмечались у 1—6% больных [35]. По данным разных авторов [33, 38], чаще всего серьезные поражения желудочно-кишечного тракта вызывали пироксикам, индометацин и напроксен (коэффициенты риска: 13,7—18,0; 6,3—11,3 и 3,1—9,1). Реже лекарственные гастропатии возникали у пациентов, которые лечились диклофенаком и ибупрофеном (коэффициенты риска соответственно 3,2—3,9 и 2,0—2,9) [35]. При увеличении доз индивидуальные различия в побочных эффектах НПВС нивелируются. Таким образом, большая частота развития лекарственных гастропатий и достоверное повышение риска гибели пациентов, принимающих НПВС, от перфорации язв и желудочно-кишечных кровотечений за-ставили врачей с особой осторожностью относиться к длительному назначению этих лекарственных средств [39]. Следует также иметь в виду, что у некоторых больных при длительном лечении может развиваться резистентность к проводимой терапии НПВС. Патогенез НПВС-гастропатии до конца не выяснен, несмотря на большое количество проводимых исследований [1, 40]. Важное значение в развитии поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта придается основному биохимическому эффекту НПВС — способности ингибировать активность циклооксигеназы (ЦОГ), участвующей в цикле превращений арахидоновой кислоты. Установлено, что есть две изоформы ЦОГ: конститутивная — ЦОГ-1, участвующая в регуляции основных физиологических функций различных клеток организма, и индуцибельная — ЦОГ-2, продуцируемая под действием провоспалительных стимулов. Противовоспалительная активность лекарственных средств обусловлена ингибированием активности ЦОГ-2, а побочные эффекты НПВС связаны с угнетением ЦОГ-1 в эпителиоцитах [45]. Полагают, что в последнем случае происходит блокада образования простагландина Е, обладающего цитопротекторным эффектом (торможение продукции хлористоводородной кислоты, активация секреции муцина, поляризация клеточных мембран эпителиоцитов, стимуляция образования гидрокарбоната и др.). Однако постепенно накапливаются данные, свидетельствующие о том, что неблагоприятное действие НПВС на желудочно-кишечный тракт может быть обусловлено и иными механизмами. Так, противовоспалительная, анальгетическая, жаропонижающая, а также ульцерогенная активность НПВС часто не коррелирует со способностью препаратов ингибировать синтез простагландинов. Назначение в качестве профилактического средства синтетического аналога простагландина Е — мисопростола не всегда предупреждает развитие НПВС-гастропатии [34]. Установлено, что в ее развитии участвуют полиморфноядерные лейкоциты, продуцирующие биологически активные агенты (протеиназы, пероксидазы, фосфатазы, супероксидный, перекисный и гидроксильный радикалы, синглетный кислород, перекись водорода), которые оказывают цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Известно [56], что ФНО участвует в регуляции хемотаксиса и миграции нейтрофилов в очаг воспаления, в экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках сосудов, в усилении ферментативной активности полиморфноядерных лейкоцитов, поэтому высказано предположение и о возможном участии ФНО в патогенезе НПВС-гастропатии. Для проверки проведены эксперименты на крысах, которые продемонстрировали, что моноклональные антитела к ФНО способны защитить слизистую оболочку желудка от острых поражений, вызываемых НПВС [3, 4]. Так было установлено, что ФНО играет важную роль не только в патогенезе ревматоидного артрита, но и в развитии НПВС-гастропатии. Все вышеизложенное создало теоретические предпосылки для изучения эффективности сочетанного применения в лечении ревматоидного артрита НПВС и пентоксифиллина, который обладает способностью ингибировать продукцию ФНО [41]. Проведено 10-недельное открытое проспективное исследование 38 больных обоего пола (25 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 23 до 67 лет ( в среднем 46,3±11,3 года). Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов, принятой в 1987 г. [15]. Длительность заболевания составляла от 1 до 15 лет (в среднем 6,6 года). Критерии включения в исследование: информированное согласие пациента; достоверность диагноза; наличие клинических и лабораторных признаков активности заболевания; отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний; отрицательный анализ кала на скрытую кровь; неэффективность базисной терапии или нежелание пациентов ее проводить. Критерии исключения из исследования: указания пациентов на наличие аллергической реакции на НПВС; беременность, лактация. Все лица, участвовашие в исследовании, разделены на две группы. Пациентов контрольной группы (19 чел.) лечили диклофенаком натрия, который назначали внутрь по 50 мг 3 раза в сутки. Больные, включенные в опытную группу, помимо диклофенака натрия в указанной дозировке, дополнительно получали пентоксифиллин, который назначали по 100 мг 3 раза в сутки. Все пациенты принимали лекарственные препараты после еды, через 45 минут. Эффективность проводимой терапии оценивали по следующим критериям: выраженность артралгий (по визуальной аналоговой 100-миллиметровой шкале), длительность утренней скованности (в минутах), количество воспаленных суставов, суставной индекс Ричи (количественная оценка болезненности суставов при пальпации и движениях), сила сжатия кистей (в мм рт.ст.), СОЭ, наличие С-реактивного белка и ревматоидного фактора. При индивидуальной оценке эффективности препарата учитывали динамику клинических и лабораторных показателей активности заболевания, а также потребность больного в дополнительной терапии. Эффект считали хорошим в тех случаях, когда достигалось стойкое снижение воспалительной активности (не менее чем на 30% как минимум трех из следующих показателей: артралгии, утренней скованности, числа воспаленных суставов, индекса Ричи, СОЭ) при сохранении в прежнем объеме сопутствующей терапии или уменьшении ее. Если на фоне клинического улучшения наблюдались преходящие обострения заболевания, которые удавалось быстро купировать за счет увеличения объема сопутствующей терапии, результат расценивали как удовлетворительный. В тех случаях, когда не удавалось добиться стойкого снижения активности ревматоидного артрита, терапию считали неэффективной. Кроме того, проводилась раздельная балльная оценка врачом и пациентом лечебного эффекта по общему состоянию и самочувствию: 0 баллов — без изменений; 1 — значительное улучшение; 2 — улучшение, 3 — незначительное улучшение, 4 балла — ухудшение. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ статистического анализа (Statistica 5.0, Windows 95). Различия между группами считали статистически достоверными при P<0,05. Исследование показало, что в результате проводимой терапии у пациентов обеих групп наступило значительное улучшение общего состояния (табл. 1). Положительная динамика проявлялась уменьшением болей в суставах при нагрузке и в покое, числа воспаленных суставов, снижением продолжительности утренней скованности и уменьшением индекса Ричи, а также повышением силы за-хвата кистей. Через четыре недели с момента назначения лечения у больных, которым проводили монотерапию диклофенаком и сочетанное лечение диклофенаком с пентоксифиллином, имели место статистически достоверные изменения указанных показателей (за исключением силы захвата кистей). Уменьшение клинических проявлений заболевания сопровождалось достоверным снижением СОЭ, уровня С-реактивного белка и ревматоидного фактора. Изменение других лабораторных показателей было недостоверным. Полной клинической ремиссии мы не наблюдали ни в одном случае. Однако у пациентов, которые получали комбинацию диклофенака с пентоксифиллином, результаты лечения были более выраженными. Это проявлялось в более раннем наступлении клинического улучшения состояния больных, в более выраженной редукции болевого синдрома как при физической нагрузке, так и в покое, в уменьшении утренней мышечной ригидности, в укорочении времени прохождения пациентами фиксированной дистанции, в уменьшении числа припухших суставов и степени их отечности, а также в повышении силы захвата кистей. В дальнейшем у больных, продолжавших лечение, лечебный эффект, как правило, нарастал. В конце 10-й недели в обеих группах выраженность артралгий, утренней мышечной ригидности и количество воспаленных суставов были достоверно ниже, чем на 28-е сутки с момента назначения препаратов. Сохранялось также снижение лабораторных показателей воспалительной активности. Существенных отличий в динамике параклинических критериев у пациентов опытной и контрольной групп не выявлено. Оценка эффективности и безопасности применения пентоксифиллина с диклофенаком совпадала у лечащего врача и у пациентов. Лечебный эффект комбинации был оценен как «хороший». В результате проведенной терапии у пациентов обеих групп значительно уменьшился болевой синдром, восстановился сон, улучшились функциональные возможности для обслуживания себя и (или) трудовой деятельности. Принципиально важное отличие сочетанной терапии больных ревматоидным артритом — значительное уменьшение частоты лекарственных гастропатий, вызываемых нестероидным противовоспалительным препаратом (табл. 2). Среди пациентов, которым проводили монотерапию диклофенаком, желудочно-кишечные осложнения лекарственной терапии диагностированы у 6 чел. (31,6%). Эти больные предъявляли жалобы на нарушение аппетита, тошноту, рвоту, неприятные ощущения в эпигастральной области, боли в животе, изменение цвета и консистенции кала, нарушения дефекации. У 4 пациентов при гастроскопии выявлено изъязвление слизистой оболочки. У одного больного развилось желудочно-кишечное кровотечение, и ему терапия диклофенаком была отменена. Среди пациентов основной группы, получавших комбинированное лечение диклофенаком и пентоксифиллином, лекарственные гастропатии встречались значительно реже и были менее выраженными. У 3 больных (15,8 %) имели место нарушения аппетита, тошнота и эпигастральный дискомфорт, однако ни у кого из них не было выявлено изъязвлений слизистой оболочки желудка и наличия «скрытой крови» в кале. Характерно, что в обеих группах НПВС-гастропатии имели место преимущественно у лиц пожилого возраста, что, по-видимому, обусловлено снижением защитных свойств слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [40]. Идея использования комбинированной фармакотерапии в ревматологии не нова. Обычно комбинируют базовые препараты с НПВС с целью улучшения результатов лечения за счет одновременного воздействия на различные звенья патогенеза [5, 21]. Однако реализация этой идеи существенно затрудняется тем, что механизм действия противоревматических средств известен далеко не полностью. Кроме того, в распоряжении врачей пока нет достаточно информативных методов оценки иммунных процессов, являющихся потенциальной мишенью для НПВС-терапии, поэтому комбинированная базисная терапия проводится эмпирически. Имеются различные взгляды на показания к проведению комбинированной терапии ревматоидного артрита [8]. Сторонники традиционных представлений считают, что лечение заболевания следует начинать с сочетания НПВС и аминохинолиновых производных, а более мощные средства назначать лишь при отсутствии клинического улучшения. Другие исследователи предлагают максимально использовать имеющийся терапевтический потенциал уже на ранних стадиях болезни, чтобы предотвратить развитие необратимых изменений суставов. Известно, что при комбинированной базисной терапии риск серьезных побочных эффектов значительно возрастает [21]. Стремление свести этот риск к минимуму заставляет врачей медлить с назначением активного лечения, снижать дозы препаратов, включаемых в комбинацию, или использовать одно из лекарственных средств прерывистыми курсами. Особый интерес для ревматологов представляют комбинации, в которых один из препаратов хотя бы отчасти подавляет отрицательное влияние другого. Такой комбинацией и стало сочетание диклофенака с пентоксифиллином, обладающее выраженной анальгетической и противовоспалительной активностью у больных ревматоидным артритом. Следует иметь в виду, что лечебный эффект у пациентов с заболеваниями локомоторного аппарата связан с непосредственным действием не только на воспалительный процесс в суставах, но и на отечность периартикулярных тканей. Добавление пентоксифиллина к диклофенаку привело к уменьшению частоты и степени выраженности повреждающего действия последнего на желудочно-кишечный тракт. Мы полагаем, что и лечебный, и гастропротекторный эффект пентоксифиллина, по-видимому, обусловлен его способностью блокировать продукцию ФНО, обладающего плейо-тропной активностью. Однако нельзя полностью исключить участия и других путей воздействия пентоксифиллина, характеризующегося широким спектром биологической активности, особенно его способности корригировать нарушения микроциркуляции и в пораженных суставах, и в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Известно, что нарушение микроциркуляции — один из важных факторов патогенеза ревматоидного артрита, а микроциркуляторное русло является по существу органом-мишенью, в котором происходит контакт с повреждающим агентом и реализуются воспалительные, иммунные и метаболические механизмы развития патологического процесса. Таким образом, использование пентоксифиллина в комплексной терапии ревматоидного артрита расширяет возможности современной противоревматической терапии, особенно у пациентов с лекарственной гастропатией в анамнезе, которым необходимо длительное лечение НПВС. ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева А.В., Муравьев Ю.В. // Терапевт. архив. — 2000. — Т. 72, № 5. — С. 25—31. 2. Каратеев А.Е., Муравьев Ю.В., Насонова В.А. // Терапевт. архив. — 1997. — № 5. — С. 67—69. 3. Кевра М.К. // Мед. новости. — 1995. — № 8. — С. 3—22. 4. Кевра М.К., Дубовик Б.В. // Тез. докл. VI Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». — М., 1999. — С. 36. 5. Насонов Е.Л. // Терапевт. архив. — 1996. — № 5. — С. 8—13. 6.Насонов Е.Л. // Рус. мед. журнал. — 2000. — №. 8. — С. 718—722. 7. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Самсонов М.Ю. и др. // Клин. медицина. — 2001. — № 8. — С. 33—36. 8. Насонова В.А., Сигидин Я.А. // Терапевт. архив. — 1996. — № 5. — С. 5—8. 10. Прокопьев А.А., Алексеева Т.Г., Зимина З.В., Кетлинский С.А. // Терапевт. архив. — 1993. — Т. 65, № 5. — С. 9—12. 11. Числа и факты по ревматическим болезням // ТОП-медицина. — 1999. — № 1. — С. 31. 12. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Рябкова А.А. и др. // Терапевт. архив. — 2000. — Т. 72, № 5. — С. 60—61. 13. Aderka D., Engelmann H., Maor Y. et al. // Exp. Мed. — 1992. — V. 175. — P. 323—329. 14. Agrawal N., Aziz K. // J. Rheumatol. — 1998. — V. 51, Suppl. — P. 17—20. 15. Arnett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A. et al. // Arthr. & Rheum. — 1988. — N. 31. — P. 315—324. 16. Barrera P., Boerbooms A.M.Th., Janssen E.M. et al. // Arthr. & Rheum. — 1993. — V. 36. — P. 1070—1079. 17. Bazzoni F., Beutler B. // N. Engl. J. Med. — 1996. — V. 334. — P. 1717—1725. 18. Вeutler D.M., Malfait A.M., Mason L.J. et al. // J. Immunol. — 1997. — V. 159. — P. 2867—2876. 19. Brahn E., Peacock D., Banquero M., Lui D. // Lymphokine Cytokine Res. — 1992. — V. 11. — P. 253—256. 20. Brenann F.M., Maini R.N., Feldman M. // Brit. J. Rheumatol. — 1992. — V. 31. — P. 293—298. 21. Brooks P.M. // Brit. J. Rheumatol. — 1998. — V. 37. — P. 1265—1271. 22. Camussi G., Lupia E. // Drugs. — 1998. — V. 55. — P. 613—620. 23. Chu C.Q., Field M., Feldman M., Maini R.N. // Arthr. & Rheum. — 1991. — N 34. — P. 1125—1132. 24. Dayer J.-M., Fenner H. // Baillieres Clin. Rheumatol. — 1992. — N 6. — P. 485—516. 25. Di Diovini F., Nuki G., Duff G. // Ann. Rheum. Dis. — 1988. — V. 47. — P. 768—772. 26. Diez-Ruiz A., Tilz G.P., Zanglere R. еt al. // Eur. J. Hematol. — 1995. — V. 54. — P. 1—8. 27. Dinarello C.A., Moldawer L.L. Proinflammatory and antiinflammatory cytokines in rheumatoid arthritis. A primer for clinicians / 2nd ed. — Amgen Inc., 2000. 28. Djeeu J.Y., Serbousek D., Blanhakard D.K. // Вlood. — 1990. — V. 76, N 7. — P. 1405—1409. 29. Elliot М., Maini R., Feldman M. et al. // Arthritis Rheum. — 1993. — V. 1993, N 36. — P. 1681—1690. 30. Endresh S., Ghorbani R., Lonnemann G. et al. // Clin. Immunol. Immunopathol. — 1988. — V. 49, N 3. — Р. 424—438. 31. Engelberts I., Moeller A., Schoen G.J.M. et al. // Lymphokine Cytokine Res. — 1991. —N 10. — P. 69—75. 32. Feldman M., Brennan F., Maini R.N. // Ann. Rev. Immunol. — 1996. — N 14. — P. 397—440. 33.Garsia-Rodriguez L., Jick H. // Lancet. — 1994. — V. 343. — P. 769—772. 34. Hawkey C., Karrash J., Szczepanski L. et al. // N. Engl. J. Med. — 1998. — V. 338. — P. 727—734. 35. Henry D., Lim L., Rodriguez L. et al. // Brit. Med. J. — 1996. — N 312. — P. 1563—1566. 36. Jannsen M., Dijkmans B., van den Sluijs F. // Brit. J. Rheum. — 1992. — V. 31. — P. 747—752. 37. Kahaleh M., Smirh E., Leroy E. // Ibid. — 1992. — N 2. — P. 261—272. 38. Kefler J., Probert L., Caslaris L. et al. // EMBO J. — 1991. — N 10. — Р. 405—431. 39.Langman M., Weil J. et al. // Lancet. — 1994. — V. 343 (9124). — P. 1075—1078. 40. Lee M., Feldman M. // Gut. — 1997. — V. 41. — P. 425—426. 41. Mandell G.L. // Cardiovasc. Pharmacol. — 1995. — V. 25. — P. 520—522. 42. McCarthy E.T., Sharma R., Sharma M. // Amer. Soc. Nephr. — 1998. — N 3. — P. 434—438. 43. Meager A., Leung H., Wooley J. // J. Immunol. Meth. — 1989. — V. 116, N 1. — P. 1—17. 44. Nophar Y., Kemper О., Brakebusch C. et al. // EMBO J. — 1990. — N 9. — P. 3269—3278. 45. Peterson W.L. Cryer B. // JAMA. — 1999. — V. 282. — P. 1961—1963. 46. Roux-Lombard P., Punzi L., Hasler F. et al. // Arthr. & Rheum. — 1993. — V. 31. — P. 485—489. 47. Samsonov M., Tilz G.P., Pisklakov V. et al. // Clin. Immunol. Immunopathol. — 1995. — V. 74. — P. 31—34. 48. Sewell E., Thertham D. // Lancet. — 1993. — N 341. — P. 283—286. 49. Silman A.J., Hochberg M.C. // Epidemiology of rheumatic disease. — Oxford: Oxford University press, 1993. — V. 54. — P. 1—8. 50. Simon L., Hatoum H., Bittman R. et al. // Fam. Med. — 1996. — V. 28, N 3. — P. 204—210. 51. Singh G., Ramay D., Morfeld D. et al. // Arch. Intern. Med. — 1996. — N 156. — P. 1530—1536. 52. Ulich T.R., Guo K., del Castillo J. // Amer. J. Pathol. — 1989. — V. 134. — P. 11—14. 53. Weckmann A.L., Acocer-Varela J.K. // Semin. Arthr. Rheum. — 1996. — V. 26. — P. 539—557. 54. Wolfe M., Lichtenstein D.R., Singh G. // N. Engl. J. Med. — 1999. — V. 24, N 340. — P. 1888—1889. 55. Zhang M., Tracey K.J. The cytokine handbook / 3rd ed. — New York: Acad. Press, 1998. — Р. 515—548. 56. Zoja C., Wong J.M., Bettoni S. et al. // Amer. J. Pathol. — 1991. — V. 138. — P. 991—1476.

Статья опубликована в журнале «МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ»

Источник http://nedug.ru Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.


Перелом. Что делать до прибытия скорой? Переломы конечностей - беда, от которой не застрахован никто, причем в любое время года. Неудачное падение - и рука или нога выведена из строя. До того, как прибудут медики, желательно оказать пострадавшему посильную помощь, чтобы уменьшить негативные последствия травмы. Как это сделать, MedPulse.ru рассказывает врач-терапевт Наталья Новицкая.

Переломы бывают открытые и закрытые, со смещением отломков и без смещения, - говорит Наталья.

- Закрытые переломы потому так и называются, что происходят без нарушения целостности кожного покрова. При открытом переломе отломки кости разрывают мягкие ткани, кровеносные сосуды, кожу и торчат наружу. Такая рана становится входными воротами для инфекции. Именно из-за этого открытый перелом намного опаснее закрытого.

Как определить, что у человека произошел именно перелом, а не ушиб или вывих?

О переломе может говорить деформация конечности и ненормальная подвижность ее нижнего сегмента(например, часть голени может болтаться ниже зоны перелома), - рассказывает специалист. - В месте перелома очень быстро, прямо на глазах, образуется отек и гематома (кровоизлияние). Двигать конечностью очень больно, поэтому пострадавший всячески ограждает ее, препятствует ощупыванию. Может даже развиться болевой шок с потерей сознания.

Конечно, можно оставить пострадавшего на месте и ждать прибытия скорой, но тогда есть вероятность, что он погибнет от кровопотери, в рану попадет инфекция, или от неловких движений конечность травмируется еще сильнее.

Какими должны быть ваши действия по оказанию первой помощи? Прежде всего, если есть, дайте пациенту таблетку обезболивающего.

При открытом переломе ни в коем случае нельзя вправлять отломки! - предупреждает Наталья Новицкая. - Надо прямо на месте наложить на рану стерильную давящую повязку. Эта мера не только защитит рану от инфицирования, но и остановит кровотечение. Необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута возникает редко.

Но где взять бинт или марлю для повязки, если вы находитесь, к примеру, в лесу? Оторвите лоскут от одежды!

Следующий шаг - так называемая иммобилизация конечности, то есть ее обездвиживание.

При иммобилизации соблюдают следующие правила: шина должна фиксировать не менее двух суставов, а при переломе бедра - все суставы нижней конечности, - говорит доктор. - Это правило часто нарушают даже практикующие врачи, а следствием подобной ошибки является обычно смещение отломков во время транспортировки пациента.

Если у пострадавшего перелом голени, то шина должна фиксировать голеностопный и коленный суставы. Если сломано бедро, то фиксируется голеностопный, коленный и тазобедренный суставы. При переломах предплечья фиксируют лучезапястный и локтевой суставы, плеча - локтевой и плечевой суставы.

Если под рукой нет ничего подходящего для изготовления шины, можно принять следующие меры:

При переломе лопатки подвесить руку на шарфе или платке. При переломе ключицы - привязать руку к туловищу.

При переломах верхней части плечевой кости руку подвешивают на шарфе, а при сильной боли привязывают к туловищу.

При переломах нижней части плечевой кости руку аккуратно сгибают в локте под прямым углом и накладывают шину из подручных материалов. Это могут быть негибкие деревянные планки и даже лыжи. То же самое делают при переломах кости предплечья.

Перед наложением шины ее необходимо подогнать под размер поврежденной конечности, - поясняет Наталья Новицкая. - Подгонку шины проводят на себе, чтобы не нарушать положение травмированной части тела. Шину накладывают поверх одежды и обуви, которые при необходимости разрезают. Для предупреждения сдавливания тканей в местах костных выступов накладывают мягкий материал. Шину нельзя накладывать с той стороны, где выступает сломанная кость.

Иммобилизацию удобнее проводить вдвоем, советует врач:

Один из оказывающих помощь осторожно приподнимает конечность, не допуская смещения отломков, а другой - плотно и равномерно прибинтовывает шину к конечности, начиная от периферии. Концы пальцев, если они не повреждены, оставляют открытыми для контроля за кровообращением.

Желательно, отправляясь за город, брать с собой аптечку с перевязочным материалом и другими средствами для оказания первой помощи. Если нет возможности вызвать скорую туда, где пострадавший находится в данный момент, его следует осторожно, не травмируя поврежденные участка, транспортировать в другое, более доступное место, или самостоятельно доставить в медицинское учреждение.

Ирина Шлионская

www.medpulse.ru

Источник http://nedug.ru Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.


Артрит подкрался незаметно На эту болезнь обращают внимание, только когда деформируются суставы и приходится пить таблетки. А ведь чем раньше будет поставлен диагноз, тем легче удастся приспособиться к недугу, затормозить его развитие. Что чувствует заболевший?

Артрит может стартовать внезапно и резко, а может развиваться годами, исподволь подтачивая здоровье. В этом случае болезнь сначала проявляется повышенной утомляемостью, легким лихорадочным состоянием, небольшим увеличением лимфоузлов. Человек может неожиданно похудеть, но не настолько, чтобы обратить на это внимание. Затем начинаются боли в суставах: обычно с двух сторон, симметрично – это важная особенность ревматоидного артрита. Характерна для недуга и утренняя скованность, продолжающаяся больше часа, например, в межфаланговых суставах, в запястье или основании стопы.

Если человек не лечится, постепенно у него образуется так называемая ревматоидная кисть.

При поражении стопы в первую очередь страдает большой палец, который отгибается, образуя в основании шишку. Могут наблюдаться поражения и коленных, и локтевых суставов, и шейного отдела позвоночника.

Существуют и несуставные проявления артрита: ревматоидные узелки на коже, поражения мышц, полинейропатия, миокардит, васкулиты, поражения почек.

Как лечиться?

Для замедления развития болезни врачи воздействуют на воспалительный процесс с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, которые нужно принимать не менее трех месяцев после постановки диагноза. Одновременно применяют средства, снимающие болевой синдром.

После того как эти задачи решены хотя бы отчасти, приступают к восстановительной терапии. В острой стадии заболевания пациентам противопоказана даже гимнастика – применяются только укладки и пассивные движения с помощью методиста. Затем с помощью специальных упражнений и спортивно-реабилитационной аппаратуры начинается разработка суставов, коррекция и компенсация нарушений движения рук, ног и позвоночника.

Разработанные специалистами комплексы лечебной физкультуры увеличивают подвижность пораженных суставов, адаптируют их постепенно к дозированной нагрузке. Когда болевые ощущения уменьшаются и движения в суставах улучшаются, в программу вводятся упражнения на гимнастической стенке и на тренажерах, а также различные виды массажа. Если разрушение суставов вначале было очень активным, то используют физиопроцедуры: ВЧ- и СВЧ-терапию, УФ-облучение, переменное магнитное поле, фонофорез.

Как избежать осложнений?

После лечения в стационаре больным с ревматоидным артритом нужно закрепить полученный эффект и регулярно проводить профилактику в специализированных санаториях.

При отсутствии противопоказаний очень полезны ванны – радоновые, сероводородные, йодобромные, хлоридные натриевые, а также нафталановые. При средней степени заболевания они, как и грязелечение, применяются только в комплексе с противовоспалительной лекарственной терапией.

В этот период хорошие результаты дает и аутогенная тренировка, музыко- и ароматерапия, плавание, игровые виды лечебной физкультуры.

Очень важно чередовать щадящий и тренирующий режимы движений, не перегружать суставы, но и не давать им ржаветь, а мышцам – ослабевать. Можно освоить под руководством опытного массажиста профилактический массаж рук и ног и делать его самостоятельно перед сном или утром. Хорошо также не забывать о занятиях на тренажерах, плавать в бассейне и ходить не менее 1 часа в день. Все это позволит удержать болезнь в узде и поддерживать уровень здоровья, необходимый для полноценной жизни.

Алиса Волкова

www.aif.ru

Источник http://nedug.ru Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.


Ранее была доказана связь ревматоидного артрита (РА) и сердечно-сосудистой смертности. Однако проблема сердечно-сосудистой заболеваемости при РА практически не изучалась. Д-р Frederick Wolfe и его коллеги (Центр Исследований Артрита, Wichita, Канзас) решили сравнить частоту сердечно-сосудистых событий у 9093 больных РА и 2479 пациентов с остеоартритом. Все участники заполняли вопросник, касающийся сопутствующих заболеваний и симптомов в прошлом и настоящем. По данным мультивариационного анализа, при РА в два раза чаще, чем при остеоартрите, развивался инфаркт миокарда (ИМ). У больных с РА на 43% чаще выявлялась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в анамнезе, и на 70% - инсульт. Таким образом, распространенность ИМ, ХСН и инсульта при РА достигала соответственно 4.14%, 2.34% и 3.02%. «Насколько нам известно, это первое исследование, в котором определялась сердечно-сосудистая и/или цереброваскулярная заболеваемость при РА», пишут авторы. Согласно их данным, РА действительно ассоциируется с риском сердечно-сосудистой патологии. Это необходимо учитывать при комплексной оценке программ лечения РА, в том числе и с позиций фармакоэкономики. Источник: www.solvay-pharma.ru Источник http://nedug.ru Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.


Мучительные боли при остеохондрозе, грыжах межпозвонковых дисков, пяточной шпоре чаще всего обусловлены хроническим воспалением мягких тканей рядом с костями и суставами. Другая возможная причина - чрезмерное напряжение и блокировка мышц. Как же за короткий срок избавиться от страданий? Хорошо себя зарекомендовала методика ударно-волновой терапии.

Причиной болей при болезнях опорно-двигательной системы кроме блокировки мышц и воспаления также является отложение солей.

При этом происходит кальцификация или обызвествление мест прикрепления мышц и сухожилий, то есть, отложение солей кальция в тех тканях и органах, которые в норме не содержат их в нерастворенном состоянии.

Иногда они имеют вид песчинок и зерен, порой образуют более крупные глыбки как при пяточной шпоре, или при остеохондрозе позвоночника, вызывая тем самым хронические боли. В подобных случаях массажи, анальгетики или лучевая терапия (убийство нервного окончания) могут снять боль, но справится с такой ее причиной, как отложение солей - все, эти средства не в состоянии.

Врачи, правда, могут прибегнуть к оперативному вмешательству. Это причину болезни может и устранит, но, увы,не исключены различные осложнения, и к тому же период выздоровления после операции является долгим и болезненным. Принимая во внимание все эти моменты, медики долгое время задавались вопросом изобретения методики, которая избавит и от боли, и от ее причины, и при этом пациенту не потребуется долгий реабилитационный период. И такой метод был найден швейцарскими учеными. Называется он ударно-волновой терапией. Это метод, который впервые позволил врачу целенаправленно осуществить лечение болезни, не прибегая к операции. Таким образом, нет необходимости в травмировании кожи и мягких тканей. А эффективность нового метода не ниже оперативного.

Кроме того, при применении ударно-волновой терапии, отсутствует риск осложнений, возможных при операциях. Это было проверенно за многие годы, в течение которых ударно-волновой метод применялся для разрушения камней в почках. Принцип действия ударно-волнового метода заключается в следующем: ударная волна многократно перевозбуждает рецептор, передающий нервный (в данном случае - болевой) импульс, пока тот не перестает реагировать на раздражители вообще. Таким образом, снимается боль. Но это только первый шаг. Шаг второй - разрушение, с помощью все тех же волн, отложений солей, которые и являются причиной боли и болезней. Надо сказать, что генерируемая волна, проходя по мягким тканям, не гасится, а увеличивается в патологической зоне. Таким образом, сила удара выше всего в самой отдаленной точке (эффект кавитации). После того, как кальциевые отложения разбиты, кровь вымывает их из пораженного места и разносит по организму. Таким образом, происходит не только лечение болезни, но еще и профилактика остеопороза. Вообще же, с помощью ударно-волновой терапии, возможно лечить: костную шпору, травматический эпикондилит ( заболевание локтя, остит надмыщелка плечевой кости ) тугоподвижность плеча, ахиллодинию (боль в области прикрепления пяточного сухожилия или по сторонам от него, главным образом вследствие микронадрывов сухожилия), остеохондроз позвоночника, патологию межпозвонковых дисков, последствия травм, свежие переломы, замедленные сращивания перелома кости и т. п. Противопоказания к лечению существуют, но они немногочисленны. Это: беременность, костные зоны роста у подростков, воздействие на ребра и кости черепа и наличие у пациента искусственного водителя ритма сердца.

Курс лечения ударно-волновой терапией состоит из двух - трех, максимум пяти сеансов. Уже после первого сеанса боли уменьшаться, или же пропадают совсем. Правда, затем они появятся вновь, но будут уже слабее, а после следующих сеансов пропадают полностью - обычно это происходит в течение двух недель по завершению курса лечения. Каждый сеанс, кстати, длиться не более десяти минут. Этот метод лечения успешно сочетается со всем комплексом лечебно-оздоровительных услуг. То есть его можно пройти, пребывая на курорте. В этом случае вы не только излечитесь от своего недуга, но еще и проведете общее оздоровление организма, получите заряд бодрости и отличного настроения, возвращаясь домой исцеленным и отдохнувшим!

Илона Милова

www.medpulse.ru

Источник http://nedug.ru Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.


Одним из лучших способов лечения ревматоидного артрита и других системных воспалительных заболеваний является... беременность. Как показали исследования, проведенные по инициативе английского Фонда по изучению артрита, при беременности практически исчезают симптомы заболеваний, в основе которых лежит любое воспаление в тканях. Ученые объяснили это тем, что изменения гормонального баланса, характерные для этого прекрасного 9-месячного периода, полностью нейтрализуют последствия негативных иммунных процессов, приводящих к развитию воспалительных реакций. Источник http://nedug.ru Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.


его купирования его купирования К.м.н. В.Г. Барскова, академик РАМН, профессор В.А. Насонова ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва Подагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (В.А. Насонова, В.Г. Барскова, 2003). Подагрический артрит был хорошо известен еще врачам античного периода, наиболее яркое описание симптоматики острого подагрического приступа принадлежит английскому врачу Сиденгаму. Окончательно выделил подагру как самостоятельную болезнь другой клиницист – Гарро, который отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного.

Неоднократные описания в литературе позволили сформировать взгляд на классический подагрический артрит, как на острое, внезапно начинающееся, как правило, ночью или под утро, болезненное поражение плюснефалангового сустава (ПФС) первого пальца стопы. Артрит ПФС не является прерогативой исключительно подагры, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость, сочетающиеся с острой болезненностью, заставляет думать именно о подагрическом артрите. Обычно удается выявить наличие провоцирующих факторов, которые хорошо известны: прием алкоголя, обильное потребление мяса и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительными нагрузками на стопу или, наоборот, вынужденным положением (перелеты в самолете, нахождение за рулем и т.д). Сочетание артрита с повышенным уровнем в крови мочевой кислоты (гиперурикемией) облегчает диагностику. Безусловно, что с течением болезни, особенно при отсутствии адекватной противоподагрической терапии, подразумевающей и коррекцию гиперурикемии и противовоспалительную терапию, могут вовлекаться все новые суставы, вплоть до полиартикулярного поражения. Тем не менее даже на этой стадии сочетание «регулярно обостряющегося» суставного синдрома с типичными экстраартикулярными признаками (подкожные, внутрикостные, почечные и т.д. тофусы) делает диагностику достаточно простой. Несмотря на значительно меньшие затруднения ревматолога при диагностике подагры по сравнению с остальными артритами, диагноз, по нашим наблюдениям, ставится в среднем на 7–8 год болезни. По мнению J. Talbott, диагностика подагры «должна бы быть рутинной, но на самом деле таковой не является».

Перед тем как обсуждать дифференциальную диагностику подагры, хотелось бы еще раз напомнить и перечислить те объективные трудности, которые хорошо известны ревматологам, имеющим опыт по наблюдению за такими пациентами. Во–первых, это особенности течения болезни. Так, артрит при подагре достаточно долго имеет доброкачественный характер даже без лечения. Единичные атаки, хотя и болезненные, быстро купируются нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или анальгетиками. Обычно при расспросе больных выясняется, что единожды прописанный врачом препарат принимается при каждом обострении до тех пор, пока не перестает быть эффективным, либо частые обострения артрита нарушают трудоспособность, либо возникающие побочные эффекты препаратов лимитируют дальнейший их прием и т.д. Во–вторых, имеют значение характерологические особенности больных, которые демонстрируют крайне низкий уровень послушания врачу и приверженности систематическому лечению. Очевидно, это обусловлено половым диморфизмом болезни: подагрой страдают в основном мужчины социально активного возраста (45–50 лет). Наконец, излишняя алкоголизация этих больных общеизвестна и указывается не только как причина усугубления гиперурикемии, но и как причина неэффективности аллопуринола: этанол затрудняет метаболизм аллопуринола в активные формы.

Говоря о проведении дифференциального диагноза подагры, нельзя не остановиться на современных классификационных критериях подагры, рекомендованных для использования ВОЗ в 2000 году (табл. 1). Классификационные критерии состоят как бы из двух частей – достоверных критериев подагры как болезни и клинико–лабораторно–рентгенологических признаков, способствующих раскрытию подагрического характера артрита. Таким образом, критерии помогают устанавливать не только достоверный диагноз подагры как тофусной болезни, но одновременно распознавать острый подагрический артрит в самом начале болезни.

Тем не менее именно впервые возникший артрит типичного сустава стопы может представлять диагностическую сложность. В данной клинической ситуации дифференциальный диагноз приходится проводить с инфекцией мягких тканей, бурситом большого пальца стопы, остеоартрозом с острым воспалением, саркоидозом, псориатическим артритом, псеводоподагрой и т.д. (табл. 2). Однако по остроте воспалительных проявлений сходными с подагрой являются септический и особенно травматический артриты. В последнем случае выяснение провоцирующего фактора лишь частично может помочь в дифференциальной диагностике, так как хронологическая связь с травмой может наблюдаться в обоих случаях, что и обусловливает частое обращение многих больных при первом приступе к хирургу или травматологу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп в этом случае может оказаться неинформативным, за исключением явных случаев костных деструкций при травме, так как типичный ренгенологический признак подагры – симптом «пробойника» формируется значительно позже. Уровень мочевой кислоты в момент приступа также может не превышать лабораторную норму, что объясняется резким изменением концентрации уратов в крови и преципитацией их в кристаллы, обусловливающие воспалительные реакции. Общепризнано, что практически единственным методом, оказывающим помощь в дифференциальном диагнозе, является пункция пораженного сустава. В классических случаях за травматический артрит будет свидетельствовать выявление гемартроза, в случае отсутствия примесей крови, необходимо оценить уровень воспалительных реакций, что опять–таки может быть затруднено из–за небольшого количества синовиальной жидкости, полученной из небольшого сустава. Однако для поиска кристаллов моноурата натрия достаточно получить минимальное количество жидкости (не более капли) для создания отпечатка на стекле. Лимитирующим для данного метода может явиться только наличие поляризационного микроскопа для визуализации кристаллов. Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть факт быстрого купирования артрита НПВП, особенно в начале болезни.

Следующим в дифференциальном поиске стоит септический артрит, который напоминает подагрический, характеризуясь практически обязательным развитием гиперемии, гипертермии, выраженной отечности, боли и нарушением функции. Септический артрит сопровождается лихорадкой, что может отмечаться и при подагрическом артрите, однако при последнем редко отмечается повышение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов крови, исключительно при позднем полиартикулярном хроническом течении. Септическое поражение суставов чаще отмечается именно в практике ревматолога. Можно выделить две основные причины возникновения септического артрита, которые на практике тесно друг с другом связаны. С одной стороны, септический артрит может быть следствием неоднократных внутрисуставных введений лекарственных препаратов при ревматоидном артрите и остеоартрозе, чаще в коленные суставы (хотя гематогенный вариант инфицирования сустава также известен и не ассоциируется с непосредственным терапевтическим воздействием на сустав, а в этом случае может поражать любой сустав). С другой стороны, он является вторичным осложнением при аутоиммунных процессах, связанных с иммуносупрессивной терапией. Необходимо представлять, что данные виды артритов – травматический и септический – дифференцируются с подагрическим исключительно по выраженности воспалительных явлений, но не по частоте встречаемости в практике ревматолога.

Проведение дифференциальной диагностики с другой микрокристаллической артропатией, пирофосфатной артропатией (ПАП) обусловлено тем, что в том и другом случаях поражаются люди среднего и пожилого возраста, однако чаще ПАП – удел женского пола. Описано обнаружение обоих видов кристаллов у одного и того же больного. Провоцирующим фактором также может явиться травма. В 90% случаев ПАП наиболее поражаемыми суставами являются коленные, плечевые и мелкие суставы кистей. Если с подагрой ассоциируется артрит ПФС первого пальца, то с ПАП – артрит коленного сустава. Примечательно, но начало подагры с артрита коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии предыдущих травм, и, наоборот, псевдоподагра (вовлечение ПФС при ПАП) встречается у 2 из 50 больных. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на поздней стадии болезни. Плечевые же суставы при подагре можно считать суставами исключения даже на поздних стадиях болезни.

При наличии клинических предпосылок для проведения дифференциации ПАП с подагрой ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, при которой оба вида кристаллов хорошо визуализируются. В более поздних стадиях ПАП характерные рентгенологические изменения также могут явиться абсолютным диагностическим признаком, описываемым, как тонкая плотная «бисероподобная» линия, лежащая параллельно кортикальному слою. Также выявляется кальцификация хряща менисков.

Воспалительные эпизоды в суставах, в меньшей степени напоминающие подагру, но также вовлекающие в процесс ПФС первого пальца могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Депозиты аморфных гидроксиаппатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, могут в дальнейшем исчезать. Атаки артрита тем не менее могут повторяться. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе. Наиболее часто поражаемые суставы в основном крупные: плечевые, тазобедренные, коленные.

Проведение дифференциального диагноза с ревматоидным артритом актуально в двух случаях. В случае моноартикулярного начала ревматоидного артрита изолированное поражение коленного и локтевого сустава может потребовать проведения дифференциального диагноза с подагрой. Как правило, больших трудностей эта клиническая ситуация не представляет. Во–первых, получение значительного количества синовиальной жидкости из крупного сустава позволит выполнить не только поляризационную микроскопию в целях поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего ревматоидный фактор. Дополнительным критерием при недоступности анализа синовиальной жидкости может явиться критерий ex juvantibus: назначение НПВП или глюкокортикоидов внутрисуставно полностью купирует подагрический артрита (в отличие от ревматоидного).

Наиболее часто встречается ситуация обратная, когда позднюю полиартикулярную подагру с вовлечением мелких суставов кистей путают с ревматоидным артритом. Тем не менее если для ревматоидного артрита характерным является симметричный характер поражения с воспалением проксимальных межфаланговых суставов, вовлечением лучезапястных суставов, шейного отдела позвоночника, височно–челюстного сустава, то для подагры – тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей, а в случае вовлечения суставов кистей, к несимметричному артриту остается даже в поздней стадии болезни. Значительно реже, практически в единичных случаях хронической подагры наблюдается ульнарная девиация и амиотрофия кисти. Узелки, образующиеся в обоих случаях, могут быть не различимы при пальпации, хотя ревматоидные более напряженные и болезненные, чем подагрические. Рентгенологическое исследование может значительно помочь в диагностическом поиске, выявляя либо краевые эрозии, либо симптом «пробойника», который, как правило, в случае хронической полиартикулярной подагры значительно более ожидаем, чем на ранней стадии. Лабораторные тесты, морфологическое исследование узелков, определение ревматоидного фактора и уровня мочевой кислоты могут окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание двух болезней – ревматоидного артрита и подагры – считается казуистическим в связи с фактом ингибирования кристаллообразования ревматоидной синовиальной жидкостью.

Дегенеративные болезни суставов и подагра чаще сочетаются у одного больного (особенно пожилого), что требует проведения дифференциальной диагностики. Узлы Бушара или Гебердена не столько симулируют тофусное поражение пальцев, сколько вовлекаются в микрокристаллическое воспаление у пожилых больных. При изолированном остеоартрозе осмотр и исследование синовиальной жидкости выявляют минимальные воспалительные явления. Синовиальная жидкость может содержать отличные от моноурата натрия кристаллы – жидкие кристаллы липидов и пирофосфаты.

Дифференциальная диагностика подагры с псориатической артропатией может представлять реальные трудности. С одной стороны, при псориатической артропатии могут вовлекаться любые суставы, но более характерным является поражение дистальных межфаланговых суставов, что облегчает дифференциальную диагностику с подагрой. С другой стороны, на поздних стадиях деформация суставов может напоминать тофусную деформацию при подагре, тогда же рентгенологические изменения могут быть сходными (за исключением формирования классической картины «карандаша в стакане» и «пробойника»). Но главный признак, заставляющий проводить диагностический поиск – это гиперурикемия, которая нередко сопровождает псориатическую артропатию и часто ассоциируется с активностью кожных проявлений. Необходимо помнить, что даже при наличии кожного псориаза, окончательное решение может быть принято только после исследования синовиальной жидкости на кристаллы. В нашей практике встречалось сочетания кожного псориаза и подагры, подтвержденной выявлением кристаллов. В частности, мы наблюдали больного с хроническим артритом суставов нижних конечностей (коленных, голеностопных, ПФС первых пальцев) и распространенным кожным псориазом. Гиперурикемия, вовлечение ПФС и интермиттирующий характер артрита по началу болезни поставили под сомнение диагноз псориатической артропатии. В синовиальной жидкости, полученной при пункции плюснефалангового сустава, были выявлены кристаллы моноурата натрия. Интересно, но после того, как была проведена противоподагрическая терапия и подобрана доза аллопуринола, у больного отмечалась стойкая ремиссия в течение последующего года наблюдения не только в отношении артрита, но и псориатических высыпаний.

Достаточно актуальным является дифференциальный диагноз подагры с анкилозирующим спондилоартритом (АС). Наличие таких признаков, как мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартикулярное поражение, внезапность возникновения артрита, может симулировать подагру. Однако признаки, отличающие подагру от АС, являются достаточно яркими, хорошо описываются больными и делают клиническую картину АС хорошо узнаваемой: боли в позвоночнике со скованностью и ограничением движения, уменьшение экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодичные мышцы. Рентгенологическое исследование при этом выявляет картину сакроилеита. Почти у 90% больных определяется HLA–B27. Признаком, отличающим артрит при АС от подагрического, является его большая длительность (от нескольких недель, до нескольких месяцев) и не такой яркий терапевтический эффект НПВП, как при подагре.

Дифференциальный диагноз с синдромом Рейтера также обусловлен поражением в основном лиц мужского пола, вовлечением суставов нижних конечностей, преимущественно крупных, хотя могут вовлекаться и мелкие суставы стопы, симулируя острый подагрический артрит. Другие признаки из триады симптомокомплекса Рейтера – уретрит и конъюнктивит, предшествующие артриту – легко выявляются анамнестически. Опять–таки течение артрита склонно к более затяжному варианту, чем при подагре.

В любом случае данные анамнеза, особенно правильная их трактовка (табл. 3 и 4), и исследование синовиальной жидкости могут значительно облегчить проведение дифференциального диагноза.

Острый приступ подагрического артрита (особенно в начале заболевания) не представляет терапевтических трудностей, так как может купироваться даже самостоятельно. В начале болезни ответ на противовоспалительную терапию может считаться, как мы уже упоминали ранее, признаком ex juvantibus. Ранее быстрый эффект от колхицина так и считался дополнительным диагностическим признаком, однако таковой отмечается в случае назначения его в первые сутки и даже первые часы после развития приступа. Стандартный метод применения колхицина состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час, лечение проводят до наступления эффекта, обычно до развития побочных реакций (рвота, диарея, понос) или достижения максимальной дозы (не более 6 мг за 12 часов). В литературе последних лет распространенный алгоритм лечения колхицином до наступления диареи подвергается критике и поднимается вопрос о более осторожном его назначении в стандартных дозах в связи с тем, что жизнеугрожающая интоксикация может отмечаться у пациентов с поражением почек даже при применении режима низких доз. Для того чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебный эффект, доктору не рекомендуется назначать колхицин пациенту, которого он видит впервые и не успел исследовать функцию почек (в частности, клиренс креатинина), тем более если перед ним пожилой пациент.

В настоящее время нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее широко применяемой группой выбора, пришедшей на смену колхицину, в терапии острого приступа подагры. Для успешного и безопасного применения неселективных НПВП необходимо помнить, что, помимо влияния на желудочно–кишечный тракт (НПВП–гастропатия), они могут быть причиной функциональных повреждений почек, а также вызывать нежелательные подъемы артериального давления, что приобретает особое значение у больных подагрой, заведомо скомпрометированных высокой частотой гипертензии и нефропатии. В длительных наблюдениях за больными подагрой было показано, что именно НПВП, наряду с такими факторами, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, имеют значение в формировании хронической почечной недостаточности.

Диклофенак натрия и индометацин в дозах до 200 мг в сутки достаточно длительное время являются наиболее часто применяемыми препаратами. В последнее время появились данные о высокой эффективности диклофенака калиевой соли (Раптен рапид) при подагрическом артрите. По данным Шостак Н.А., препарат показал высокую эффективность и переносимость в терапевтических дозах, побочные эффекты не были отмечены ни у одного больного, что свидетельствует о хорошей переносимости терапевтических доз Раптена рапида. К концу недели приема Раптена рапида значительное снижение интенсивности болевого синдрома отмечалось у 80% обследованных больных. Удовлетворительные показатели индекса функциональной недостаточности наблюдались к концу 7–дневного курса лечения у 86% больных.

Особые надежды в последнее время возлагаются на селективные ингибиторы ЦОГ–2. Получены данные, говорящие о высокой эффективности и безопасности нимесулида в виде растворимой гранулированной формы в саше в общепринятой дозе – 200 мг (100 мг два раза в день).

Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГК) при остром приступе известен давно, считается безопасным методом и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из–за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ. ГК применяются различными способами: наиболее популярно – внутрисуставное введение их, однако частота парентерального применения также неуклонно увеличивается. Эффект от их введения бывает быстрым и стойким, даже при применении единичных внутримышечных доз или внутривенном введении. Но, безусловно, по нашим наблюдениям, ГК являются препаратами выбора при полиартикулярном хроническом подагрическом артрите. В этих случаях можно рекомендовать внутривенное введение метипреда в дозах 250–500 мг однократно или двукратно в зависимости от количества вовлеченных в процесс суставов. Такая тактика обеспечивает быстрый и стойкий противовоспалительный ответ, сочетающийся с урикозурическим эффектом и хорошей переносимостью.

Подводя итог, хотелось бы подчеркнуть, что тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр больного при знании диагностических критериев не только подагры, но и вообще основных ревматических болезней, сопровождающихся поражением суставов, диагноз подагры в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений. Что касается лечения приступа подагрического артрита, то знание особенностей препаратов выбора и их противопоказаний обеспечивает быстрое и безопасное его купирование.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Источник http://nedug.ru Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.


ревматологии: 2003 г. ревматологии: 2003 г. Чл.-корр. РАМН, профессор Е.Л. Насонов Институт ревматологии РАМН, Москва Конец XX и особенно начало XXI века ознаменовались существенным прогрессом в лечении воспалительных ревматических заболеваний, которые относятся к числу распространенных и наиболее тяжелых форм патологии человека [1]. В первую очередь это касается ревматоидного артрита (РА): в настоящее время он рассматривается, как наиболее яркий прототип заболеваний, в основе развития которых лежит хроническое воспаление [2].

Была сформулирована доказательная концепция о необходимости ранней агрессивной терапии РА базисными противовоспалительными препаратами [3], которая основывается на следующих основных положениях:

  • «Побочные эффекты» болезни тяжелее, чем побочные эффекты базисной противовоспалительной терапии. Болезнь приводит к:
  • нарушению функции суставов
  • структурным повреждениям суставов (прогрессирование деструкции суставов по данным рентгенологического исследования)
  • утрате трудоспособности
  • преждевременной летальности.
  • Спонтанные ремиссии наблюдаются крайне редко.
  • Деструкция суставов развивается очень быстро (втечение первых лет болезни).
  • Разработаны критерии эффективности базисной противовоспалительной терапии [4], что позволило оценить место каждого из препаратов в комплексном лечении РА в соответствии с критериями медицины, основанной на доказательствах [5].

    Благодаря созданию нового класса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), так называемых ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ2), расширились возможности для безопасной симптоматической терапии боли [6].

    В то же время стало очевидным, что традиционные базисные противовоспалительные лекарственные средства во многих случаях не способны достаточно эффективно контролировать прогрессирования суставной деструкции при РА или вызывают токсические реакции, приводящие к прерыванию лечения (табл. 1). Наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность среди стандартных базисных противовоспалительных препаратов обладает метотрексат (а также новый противоревматический препарат лефлюномид), что и определяет его центральное место в лечении РА. Однако треть пациентов вынуждены прекращать прием этих препаратов в течение 2-2,5 лет из-за их недостаточной эффективности или развития побочных эффектов.

    Самое крупное достижение в фармакотерпии воспалительных ревматических заболеваний, несомненно, связано с разработкой группы препаратов, объединяющихся общим термином – «биологические» агенты или биологические модификаторы иммунного ответа («biologics») [7] (рис. 1). Их отличительная особенность – селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза воспалительных болезней, при минимальной интерференции с нормальными механизмами иммунного ответа.

    Рис. 1. Биологические модификаторы иммунного ответа

    Самый обширный (более 300000 пациентов) и длительный (более 6 лет) клинический опыт накоплен в отношении препарата инфликсимаб (Ремикейд, Шеринг–Плау) – химерных моноклональных антител к фактору некроза опухоли (ФНО-a) [8–11]. Инфликсимаб очень широко применяется практически во всех странах мира, в том числе в России.

    Центральное место, которое в настоящее время начинает занимать инфликсимаб в терапии РА, базируется не только на результатах многочисленных контролируемых испытаний, а также большом опыте применения в реальной клинической практике, но и, учитывая фундаментальную роль ФНО-a в иммунопатогенезе РА, теоретически очень хорошо обосновано [8,12].

    Клиническая эффективность

    Результаты клинических исследований однозначно свидетельствуют о высокой эффективности инфликсимаба у пациентов с РА, резистентных к терапии метотрексатом [811]. Важно, что на фоне лечения инфликсимабом достигается не только быстрый клинический эффект, но и наблюдается замедление прогрессирования деструкции суставов. Предварительные результаты нашего исследования [Г.В. Лукина и соавт. 2003], подтверждают мнение об эффективности инфликсимаба. Фактически, ни одно из применявшихся ранее лекарственных средств не проявляло столь быстрое и выраженное действие у наиболее тяжелых пациентов с РА.

    Накапливается опыт применения Ремикейда у пациентов, которые устойчивы к другим базисным противовоспалительным препаратам, таким как лефлюномид [13] и циклоспорин А [14], а также при комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином А [15]. Установлено также, что эффективность терапии можно повысить при увеличении дозы Ремикейда или уменьшении интервалов между инфузиями [16].

    Согласно международным рекомендациям инфликсимаб рекомендуется применять в первую очередь у пациентов с РА, резистентных к стандартным базисным противовоспалительным препаратам [17]:

  • отсутствие эффекта («неприемлемая активность болезни») на лечение метотрексатом, назначаемом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед в течение 3 мес),
  • неэффективность других базисных противовоспалительных препаратов (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата).
  • Напомним, что отсутствие эффекта (неприемлемая активность болезни) определяется, как сочетание следующих признаков:

  • 5 и более припухших суставов,
  • увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20мг/л.
  • Это соответствует счету активности болезни (DAS) >3,2.

    Успешная терапия инфликсимабом определяется как:

  • снижение на 20% числа припухших суставов,
  • снижение на 20% лабораторных показателей (СОЭ, СРБ).
  • Это соответствует снижению DAS до 1,2 или DAS на 3,2.

    Неэффективность инфликсимаба определяется, как отсутствие положительной динамики вышеперечисленных показателей через 12 нед. лечения.

    Кроме того, при наличии противопоказаний к назначению стандартных базисных противовоспалительных препаратов инфликсимаб можно использовать в качестве первого базисного лекарственного средства. Однако целесообразность назначения инфликсимаба при раннем РА в виде монотерапии (или комбинированной терапии с другими противовоспалительными препаратами), в том числе другими биологическими агентами, требует дальнейшего изучения.

    В течение последнего года получены данные об эффективности инфликсимаба при анкилозирующем спондилите (и других спондилоартропатиях), а также при псориатическом артрите [18]. Важно, что в этих исследованиях инфликсимаб назначался пациентам с тяжелым течением заболевания, высокой воспалительной активностью, несмотря на применение НПВП, глюкокортикоидов, метотрексата и сульфасалазина. У большинства пациентов наблюдался очень быстрый клинический эффект (часто уже на следующий день после первой инфузии), который сохранялся, по крайней мере, в течение года на фоне поддерживающей терапии инфликсимабом. В частности, отмечено достоверное уменьшение болей в спине, недомогания, утренней скованности, исчезновение артрита периферических суставов, снижение острофазовых показателей и улучшение параметров, отражающих качество жизни. В целом лечение оказалось эффективным примерно в 80% случаев, особенно у пациентов с выраженным увеличением острофазовых показателей (СОЭ и Среактивный белок). Примерно у половины пациентов удалось достигнуть стойкой ремиссии. При псориатическом артрите на фоне лечения инфликсимабом наблюдается выраженная положительная динамика как кожных, так и суставных проявлений [19]. Интересно, что эффективность лефлюномида при псориатическом артрите была несколько ниже, чем у инфликсимаба (рис. 2).

    Рис. 2. Эффективность инфликсимаба по сравнению с лефлюномидом при псориатическом артрите

    Таким образом, инфликсимаб – перспективный препарат для лечения практически всех основных форм спондилоартропатий. Можно полагать, что именно спондилоартропатии будут следующим (после РА) официально зарегистрированным показанием для применения инфликсимаба в ревматологии.

    Антиостеопоретические эффекты

    Остеопороз хорошо известное потенциально тяжелое осложнение воспалительных ревматических заболеваний, связанное со способностью провоспалительных цитокинов, в том числе ФНО-a, индуцировать не только локальную, но системную резорбцию костной ткани [20]. У пациентов с анкилозирующим спондилитом на фоне лечения инфликсимабом наблюдается увеличение минеральной плотности костной ткани в позвоночнике и проксимальном отделе бедренной кости [21]. В других исследованиях было показано, что при РА лечение инфликсимабом приводит к снижению концентрации растворимого RANKL (прорезорбтивный цитокин) и тенденции к нормализации концентрации остеопортегерина (антирезорбтивный медиатор) [22].

    Кардиоваскулярные эффекты

    Сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда ИМ и инсульт), связанные с атеросклеротическим поражением сосудов частые причины преждевременной летальности при РА, при котором отмечено 2х кратное увеличение смертности от инфаркта миокарда и инсульта [23]. Увеличение риска смертности от сердечнососудистых заболеваний прослеживается уже в дебюте РА, ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ), а не с классическими факторами риска. Более того, при РА и атеросклерозе наблюдается определенное сходство патогенетических механизмов, проявляющееся в поляризации иммунного ответа по Th1 типу [24]. Это позволило высказать предположение о том, что ускоренное развитие атеросклероза фактически является своеобразным внесуставным (системным) проявлением РА [25].

    В связи с этим особый интерес представляют данные о том, что у пациентов с тяжелым РА на фоне лечения инфликсимабом наблюдается достоверное улучшение эндотелийзависимой вазодилатации (маркер раннего атеросклероза), коррелирующее со снижением воспалительной активности болезни (рис. 3) [26]. Напомним, что ФНО-a рассматривается не только как важный медиатор воспаления суставов при РА, но и сосудистого воспаления при РА и атеросклеротическом поражении сосудов [27,28]. Уровень ФНО-a (или растворимых ФНО рецепторов) в плазме коррелирует с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий и эндотелиальной дисфункцией при системной красной волчанке. Таким образом, при РА инфликсимаб не только подавляет активность воспаления суставов, но и приводит к улучшению функции эндотелия, что может в отдаленной перспективе приводить к снижению риска кардиоваскулярной летальности.

    Рис. 3. Динамика функции эндотелия у пациентов РА на фоне лечения инфликсимабом

    В целом эффективность и безопасность инфликсимаба, благоприятное действие на тяжелые осложнения воспалительного процесса (остеопороз, атеросклеротическое поражение сосудов, амилоидоз) делают его «средством выбора» для лечения тяжелых форм РА, резистентных к терапии «стандартными» базисными противовоспалительными препаратами.

    В настоящее время проведено значительное число исследований, результаты которых свидетельствуют о принципиальной возможности применения инфликсимаба не только при РА, но и широком круге воспалительных ревматических и неревматических заболеваний (табл. 2).

    Особенности применения

    Инфликсимаб применяется в виде внутривенных инъекций в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии 2 ч. Через 2 и 6 нед. после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, а затем введения повторяются каждые 8 нед. Однако примерно у 20% пациентов эта доза оказывается недостаточно эффективной. Это проявляется в нарастании активности воспаления к концу 8 недели после инъекции и коррелирует с отсутствием препарата в кровяном русле. Как уже отмечалось, у этих пациентов целесообразно увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями.

    Лечение

    Инфликсимаб должен назначаться под контролем врачаспециалиста, имеющего опыт диагностики и лечения РА. Все пациенты, получающие инфликсимаб, должны наблюдаться не менее 12 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов. Должно быть доступно реанимационное оборудование.

    Повторное назначение инфликсимаба через 2-4 года после предшествующей инъекции ассоциировалось с реакциями гиперчувствительности замедленного типа у значительного числа пациентов, страдающих болезнью Крона. Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед. до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед. и более не рекомендуются.

    Побочные эффекты

    Лечение инфликсимабом относительно безопасно и хорошо переносится. Побочные эффекты, которые можно связать с действием препарата, незначительно отличались от плацебо. Наиболее часто поражались органы дыхания, а также кожа и ее придатки. Причины прерывания лечения одышка, крапивница и головная боль, а также интеркурентные инфекции. Лечение инфликсимабом не сопровождается развитием поражения почек, легких, печени или увеличением частоты злокачественных новообразований. Хотя специального мониторинга на фоне лечения инфликсимабом не требуется, рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и лабораторное исследование общего анализа крови (каждые 6 недель).

    Особое значение имеет профилактика туберкулезной инфекции, диссиминация которой является потенциально наиболее тяжелым осложнением терапии инфликсимабом:

  • У всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение этим препаратом следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакцию Манту) и рентгенологическое исследование легких.
  • Следует помнить, что у пациентов, уже получающих инфликсимаб, вследствие иммуносупрессии возможен «ложно–отрицательный» результат кожной пробы. За этими пациентами рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и динамическое рентгенологическое исследование легких.
  • При наличии отрицательной кожной пробы исследование следует повторить через неделю (у 10–15% пациентов возможно обнаружение положительных результатов). При отрицательном результате повторного наличия возможно назначение инфликсимаба.
  • При положительной кожной пробе (реакция > 0,5см), следует провести рентгенологическое исследование легких. При отсутствии рентгенологических изменений рекомендуется провести лечение изониазидом 300 мг и витамином В6 в течение 9 мес. Через 1 мес. возможно назначение инфликсимаба.
  • При положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулеза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения (комплекс Гона) до назначенияи инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3–месячную терапию изониазидом и витамином В6. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печеночных ферментов.
  • При появлении признаков вирусной или бактериальной инфекции (например, мочевых путей или бронхита), а также развитии застойной сердечной недостаточности лечение инфликсимабом должно быть прекращено. У пациентов, перенесших на фоне лечения инфликсимабом сепсис или оппортунистические инфекции, повторное назначение инфликсимаба противопоказано.

    Таким образом, даже несмотря на то, что применение инфликсимаба потенциально может ассоциироваться с тяжелыми инфекциями, препарат существенно безопаснее, чем подавляющее большинство стандартных базисных противовоспалительных препаратов, включая метотрексат и лефлюномид (рис. 4). Внедрение в клиническую практику инфликсимаба является крупным достижением медицины, по значению почти не уступающим внедрению в клиническую практику глюкокортикоидов. Создается впечатление, что эффективная ингибиция биологических эффектов ФНО-a инфликсимабом может приводить не только к замедлению деструкции суставов, но и оказывать благоприятный эффект на системные осложнения воспалительного процесса остеопороз и кардиоваскулярную патологию, связанную с атеросклеротическим поражением сосудов (рис. 5). Можно надеяться, что в процессе дальнейших исследований будут получены новые данные, которые позволят расширить показания к применению инфликсимаба в ревматологии и в других областях медицины.

    Рис. 4. Потенциальные преимущества инфликсимаба по сравнению со <стандартными> базисными противовоспалительными препаратами

    Рис. 5. Инфликсимаб при воспалительных ревматических заболеваниях

    Литература:

    1. Silman A.J., Hochberg M.C. Epidemilogy of rheumatic disease. Oxford: Oxford university press.,1993.

    2. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? РМЖ 2002; 10 (22);1009-1014

    3. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации. РМЖ, 2002; 10 (6): 294-301

    4. Чичасова Н.В., Насонова М.Б., Степанец О.В., Насонов Е.Л. Современные подходы к оценке активности ревматоидного артрита. Терапевт архив 2002,5, 57-60

    5. Насонов Е.Л. Анальгетическая терапия в ревматологии: путешествие между Сциллой и Хариблой. Клин. Фармакол. Терапия 2003; 12 (1): 64-69.

    6. Breedveld F. Therapeutic monoclonal antibodies. Lancet 2000;355:735-740.

    7. Насонов Е.Л. Фактор некроза опухоли-a новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита. Клин. Фармакол. Терапия 2001;1:64-70

    8. Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. РМЖ, 2001, 9, 7-9.

    9. Lorenz HM, Kalden JR. Perspectives for TNFatargeting therapies. Arthritis Research 2002; 4 (Suppl. 3):S17-S24.

    10. Kalden JR. Emerging role of antitumor necrosis factor therapy in rheumatic disease. Arthritis Res 2002; 4 (Suppl. 2):S34-S40.

    11. Dinarello CA, Moldawer LL. Proinflammatory and antiinflammatory cytokines in rheumatoid arthritis. A primar for clinicians. Third edition. 2002. Amgen Inc.351 p.

    12. Feldman M., Brennan F., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu. Rev. Immunol. 1996; 14:397440.

    13. Kiely PDW, Johnson DM. Infliximab and leflunomide combination therapy in rheumatoid arthritis: an openlabel study. Rheumatology 2002; 41: 631-637

    14. Temekanodis TI, Georgiadis AN, Alamanos Y, et al. Infloximab treatment in combination with cyclosporin A in patients with severe refractory rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 822-825

    15. Ferracioli GF, Assaloni R, Di Poi E., et al. Rescue of combination therapy failure using infliximab, while maintaining the combination or monotherapy with metotrexate: results of an open trial, Rheumatology 2002; 41: 1109-1112.

    16. StClair EW, Wagner CL, Fassanmade AA, et al. The relationship of serum infliximab concentrations to clinical improvement in rheumatoid arthritis. Results from ATTRACT, a multicenter, randomized, doubleblind, placebocontrolled trial. Arthritis Rheum 2002; 46: 1451-1459.

    17. Emery P., Reginster JY., Appelboom T., et al. WHO Collaborative Centre consensus meeting on anticytokine therapy in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2001;40:699-702.

    18. Braun J, Sieper J. Therapy of ankylosing spondilitis and other spondyloarthroparthritidies: established medical treatment, antiTNFa therapy and other novel approaches. Arthritis Res 2002; 4: 307-321.

    19. Antoni C, Kavanaugh A, Kirkman B, et al. The infliximab multinational psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT). ACR 66th Annual Scientific Meeting, New Orleans, 2002; 985

    20. Насонов Е.Л., Гукасян Д.А., Насонова М.Б. Иммунопатология ревматоидного артрита и остеопороз: новые данные. Остеопороз и остеопатии, 2000,2:47

    21. Allali F., Breban M., Maillefert J.F., et al. Increase in bone mineral density of patients with spondyloarthropathy treated with antitumor necrosis factor a. Ann. Rheum. Dis 2003; 62: 347-349.

    22. Ziolkowska M., Kurowska M., Radzikowska A., et al. High levels of osteoprotegerin and soluble receptor activator of nuclear factor (B ligand in serum of rheumatoid arthritis and their normalization after antitumor necrosis factor a treatment. Arthritis Rheum., 2002; 46: 1744-1753.

    23. van Doornum S, McColl G, Wick I.P. Accelerated atherosclerosis. An Extraarticular feature of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002; 46: 862-873.

    24. Pasceri V, Yeh E,T,H, A tale of two diseases. Atherosclerosis and rheumatoid arthritis. Circulation 1999; 100; 2124-2126.

    25. Weyand C.M., Goronzy J.J., Liuzzo G., et al. Tcell Immunity in acute coronary syndromes. Mayo Clin. Proc., 2001;76: 1011-1020.

    treatment improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002; 106: 2184-2189.

    27. Stenvinkel P. Endothelial dysfunction and inflammation is there a link? Nepphol. Dial. Transpl. 2001; 16: 1968-1971.

    28. Elkind M.S., Cheng J., BodenAlbala B., et al. Tumor necrosis factor receptor levels are associated with carotid atherosclerosis. Stroke 2002; 33: 31-38.

    Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

    Источник http://nedug.ru Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.


    В.А. Насонова, В.Г. Барскова, ГУ
    Институт ревматологии (дир. - член-корр.РАМН проф. Е.Л. Насонов) РАМН, Москва


    Consilium medi*****, 2002, №8, том 4



    На протяжении двух с половиной тысячелетий - со времени описания Гиппократом синдрома острых болей в области большого пальца стопы, который он назвал подагрой (дословно с латыни "капкан на стопе"), - интерес к этой болезни всегда носил волнообразное течение, как правило, связанное с открытием какого-то нового взгляда. В XVII веке - это открытие кристаллической природы тофусов Антоном Левенгуком и блестящее описание клиники острого подагрического приступа, не потерявшее своего значения до сих пор (Sydenham). В XIX веке были установлены связь подагры с гиперурикемией, а артрита с введенными в сустав кристаллами уратов (Frendweiler), эффективность Colchi***** autumnale. В XX веке доказана профилактическая роль колхицина, введен в клиническую практику пробенецид (Talbott и соавт., 1950) и аллопуринол. Но особенно интересны данные по изучению кристаллов, вызывающих подагрический артрит. Показано, что это мононатриевые уратные кристаллы, обнаружение которых имеет абсолютное диагностическое значение. В сущности, к концу XX века подагру стали рассматривать как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава, подкожной клетчатке и костях, почках в виде уролитиаза или тубулярной нефропатии. В этой связи важно подчеркнуть парадокс XX века - у всех больных с подагрой определяется гиперурикемия, но подавляющее большинство людей с гиперурикемией никогда не переносили приступов острого артрита. А это означает, что развитие подагры обусловлено патофизиологическими особенностями, определяющими отложение уратных кристаллов в тканях, сопровождающееся воспалением и последующими дегенеративными изменениями. Таким образом, гиперурикемия - необходимое, но недостаточное предшествующее явление для развития уратной микрокристаллической болезни, а следовательно, гиперурикемия - отличный от подагры клинический синдром. Тесная связь клинических проявлений подагры с отложением кристаллов мочевой кислоты, в том числе такого яркого проявления, как артрит первого плюснефалангового сустава в начале болезни (собственно подагра), послужило основанием включить подагру в подкласс микрокристаллических артритов в МКБ-10. В последнее время все большее распространение приобретают критерии SL.Wallace и соавт. (1997 г.), рекомендованные ВОЗ в 2000 г. для широкой клинической практики в связи с решением ООН и ВОЗ о проведении Международной декады костей и суставов (2000-2010), основная цель которой - раннее распознавание, лечение и предупреждение наиболее распространенных костно-суставных болезней. Классификационные критерии диагноза подагры (Wallace и соавт., 1997 г.)А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости. В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией). С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:



    1. Максимальное воспаление сустава в 1 день.
    2. Наличие более чем 1 атаки артрита.
    3. Моноартрит.
    4. Покраснение суставов.
    5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС) 1 пальца.
    6. Асимметричное воспаление ПФС.
    7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.
    8. Подозрение на тофусы.
    9. Гиперурикемия.
    10. Асимметричное воспаление суставов.
    11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.
    12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

    Обсуждая представленные критерии диагноза подагры, необходимо обратить внимание, что наиболее достоверное диагностическое значение предоставлено обнаружению характерных кристаллов в синовиальной жидкости. В то время как в Римских критериях диагноза подагры (1961 г.) на первое место выдвигалась гиперурикемия, "передвинутая" по диагностическому значению к концу XX века практически в конец перечисленных клинических, лабораторных, ренгенологических признаков. Немаловажное значение имеет обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости и тканях суставов не только во время подагрического артрита, но и после его реализации, что свидетельствует о многонедельном и даже многомесячном депонировании кристаллов вне обострения подагры. Это факт приобретает принципиальное значение еще и потому, что раз начавшаяся нелеченная или плохо леченная подагра продолжает прогрессировать, что подтверждается обнаружением микротофусов при исследовании суставов, почек и других органов методом магнитно-резонансной томографии. Последнее обстоятельство послужило основанием для выделения трех стадий естественного прогрессирующего течения подагры: острый подагрический артрит, межприступная подагра (intercritical gout), хроническая тофусная подагра. Острый подагрический артрит развивается через несколько лет от начала бессимптомной гиперурикемии. Клиника такого артрита достаточно яркая - внезапные нарастающие боли, покраснение и припухлость пораженного сустава, обездвиженность. Обращает внимание, что даже нелеченный подагрический артрит в первые атаки исчезает в течение нескольких дней или недель. Примерно у 80% больных во время первой атаки поражен только один сустав, чаще первый плюснефаланговый или коленный. Признаки воспаления сустава сопровождаются поражением околосуставных тканей и даже целлюлитом, с чем связано шелушение кожи после обратного развития воспаления. Крайне редко во время первого приступа подагры поражаются другие суставы: голеностопный сустав или суставы плюсны, лучезапястный или локтевой. Чаще эти локализации характерны для повторных рецидивов или хронической тофусной подагры. При поражении одного сустава наиболее достоверный диагноз связан с обнаружением кристаллов мононатриевых уратов при поляризационной микроскопии синовиальной жидкости. При отсутствии последнего необходим дифференциальный диагноз с септическим артритом, переломом, другими микрокристаллическими артритами. Развивающийся у 20% больных острый полиартрит чаще наблюдается при вторичной подагре, наблюдающейся у больных с миело- и лимфопролиферативными заболеваниями, после трансплантаций органов и лечения циклоспорином. При первичной же подагре полиартикулярное поражение обычно связано при последующих обострениях при недостаточно настойчивом лечении. Выделение межприступного течения подагры имеет принципиальное практическое значение, поскольку систематическое лечение в этот период позволит не только предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни, но и способствует обратному развитию уже образовавшихся тофусов. Хроническая тофусная подагра - результат недостаточного лечения подагры, как во время острых эпизодов, так и особенно в межприступный период. Тофусная подагра характеризуется полиартикулярным поражением, наличием тофусов в области пораженных суставов, ушных раковин, а рентгенологически обнаруживаются солидные уратные отложения, в том числе в костной ткани. Тофусные поражения не болезненные, однако при гистологическом исследовании отмечается хроническое гранулематозное воспаление и редко острое, напоминающее подагрический артрит в одном или нескольких тофусах. Лечение подагрыВопросам лечения подагры посвящено множество трудов, начиная с работ Гиппократа. Казалось бы, в лечении подагры - все ясно и понятно. На самом деле, за последнюю четверть века не было создано ни одного нового противоподагрического препарата. Тем не менее далеко не все вопросы терапии решены. До сих пор не существует единых унифицированных терапевтических рекомендаций ни по проведению собственно подагрической терапии, ни по купированию острого приступа. На это есть ряд причин, основными из которых, на наш взгляд, являются следующие:



    1. Индивидуальные особенности каждого пациента, обусловленные:

      • гетерогенностью собственно заболевания (течение болезни с/без поражения почек, наличие сопутствующей патологии, уровень гиперурикемии и клиренса креатинина, частота артритов и т.д.),
      • образом жизни, питания и послушанием пациента.

    2. Особенность препаратов, применяющихся для лечения подагры: в частности, изменение их фармакодинамики при наличии поражения почек и печени и побочные реакции, частота которых увеличивается при указанных состояниях.
    3. Индивидуальное пристрастие доктора к тому или иному препарату.

    Демонстрацией последнего факта являются исследования, проведенные в Америке, Канаде, Франции, в которых было показано, что в острую стадию большинство американских и канадских ревматологов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и, наоборот, 63% ревматологов Франции отдают предпочтение колхицину. Тем не менее при всей индивидуальности терапии, на современном этапе разработаны определенные подходы к методам купирования острого приступа, каждый из которых имеет свое место и показывает эффективность при соблюдении конкретных правил назначения и непременном контроле побочных эффектов. Различия заключаются только в скорости наступления эффекта и переносимости, а общая закономерность - отсутствие влияния на гиперурикемию. Лечение острого приступа



    1. НПВПЯсно, что НПВП являются препаратами выбора в терапии острого приступа подагры. Ибупрофен 800 мг 3-4 раза в день, индометацин или диклофенак в дозах до 200 мг в сутки - обычно применяемые препараты. Для успешного и безопасного применения НПВП необходимо помнить, что помимо ожидаемого влияния на желудочно-кишечный тракт - ЖКТ и печень (что уже требует тщательного контроля в связи с большим процентом жирового гепатоза у больных с подагрой), они могут быть причиной функциональных повреждений почек. По мнению D.Henry, необходимо избегать препаратов с длительным Т1/2, так как этот параметр играет важную роль в возникновении данного побочного эффекта, особенно у пациентов с уже нарушенной функцией почек. Возлагаются определенные надежды на применение селективных ингибиторов ЦОГ-2, хотя терапевтический эффект при лечении интенсивных воспалительных кризисов не был оценен (Y.Boutsen, W.Esselinckx, 1999). Необходимо исследовать возможности их изолированного и сочетанного применения, в частности с колхицином, что может привести к уменьшению как дозы обоих препаратов, так и частоты побочных реакций. Серьезные теоретические предпосылки к их применению существуют.
    2. КолхицинНазначене колхицина - один из древнейших методов купирования острого подагрического артрита. Эффект колхицина является столь ярким, что его ранее считали диагностическим признаком подагры. Необходимо помнить, что лечение колхицином бывает более успешным в случае назначения его в первые сутки и даже часы после развития приступа. Стандартный метод применения колхицина состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час, лечение проводят до наступления эффекта или развития побочных реакций (рвота, диарея, понос), или достижения максимальной дозы (не более 6 мг за 12 ч). Однако в литературе последних лет поднимается вопрос о более осторожном назначении колхицина в стандартных дозах. Ранее распространенный алгоритм лечения колхицином до наступления диареи подвергается критике. Во-первых, при появлении любых первых проявлений влияния на ЖКТ рекомендуется немедленная отмена препарата во избежание более серьезных эффектов (гематологических и нейромышечных). Во-вторых, жизнеугрожающая интоксикация колхицином может отмечаться у пациентов с поражением почек даже при применении режима низких доз. Для того чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебный эффект, врачу не следует назначать колхицин пациенту, которого он видит впервые и без исследования функции почек (в частности, клиренс креатинина), особенно если перед ним находится пожилой пациент.
    3. ГлюкокортикоидыХороший эффект применения глюкокортикоидов (ГК) при остром приступе известен давно, метод считается безопасным и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ. ГК применялись различными способами: наиболее популярно - внутрисуставное введение их, однако частота применения их парентерально также неуклонно увеличивается. D.Werlen и соавт. было показано, что эффект от их введения бывает быстрым и стойким, даже при применении единичных внутримышечных доз (7 мг бетаметазона) или внутривенном введении 125 мг метилпреднизолона. Переносятся препараты хорошо, частота побочных реакций в целом невелика, возможны единичные случаи преходящей гипергликемии. Наряду с изолированным применением ГК был показан значительный терапевтический эффект сочетания ГКС с небольшими дозами колхицина, при этом по сравнению с индометацином побочных эффектов было значительно меньше.

    Терапия межприступной подагры по существу направлена на предупреждение прогрессирования болезни. Особое значение придается отношению к болезни и развитие у страдающего человека понимания возможности не только прекращения прогрессирования, но и обратного развития признаков хронизации подагры. В этом отношении большое значение имеют уменьшение массы тела, умеренность в еде, отказ от алкоголя. Пища должна содержать малопуриновые продукты, с достаточным питьевым режимом до 2-3 л жидкости в день, умеренной физической активностью. Таким образом, соблюдение здорового образа жизни - главное направление лечения в межприступные периоды. Собственно противоподагрическая терапияПри начале собственно противоподагрической терапии важность приобретают несколько аспектов. Когда начинать терапию? Ответ на этот вопрос отнюдь не однозначный. Однако существует несколько безусловных показаний. Одно из них - наличие тофусов. При выявлении тофусов целесообразно относить к ним не только подкожные узелки, но и тофусы других локализаций. В частности деструктивные изменения суставов, выявляемые при рентгенологическом обследовании суставов в виде симптома "пробойника". Характерные изменения почек - уратная нефропатия, уролитиаз - также рекомендуется относить к тофусному поражению. Необходимо тщательное соответствующее обследование пациента для выявления указанных состояний. При бестофусной подагре решить вопрос о назначении специфической терапии не всегда просто. Одним из других безусловных показаний является частота острого артрита в год: 3-4 атаки в течение года являются обоснованием для назначения специфической терапии. Упомянутые показания для начала терапии являются безусловными, но не единственными. По мнению некоторых авторов, и мы придерживаемся такого же мнения, терапия должна быть более активной и ранней. Так, например, стойкая гиперурикемия даже при наличии в анамнезе лишь одного приступа артрита или сокращение светлых промежутков между приступами являются показаниями для начала терапии. Еще одним доводом, говорящим о рациональности раннего начала терапии, является уже упомянутый нами факт персистенции кристаллов в межприступный период. При этом чем дольше проводится специфическая терапия, тем реже обнаруживаются кристаллы в суставах. Более того, уровень мочевой кислоты в крови прямо коррелирует с обнаружением кристаллов в суставах у больных с подагрой. По-мнению же Wyngaarden и Kelley, сам факт стойкой гиперурикемии уже требует терапевтической корреции. Наконец, о целесообразности такого подхода может свидетельствовать следующий факт. У пациентов с соответствующим контролем гиперурикемии и атак артрита в течение 1 года после назначения гипоурикемической терапии, отмечается улучшение почечной функции. Так, средний клиренс креатинина у 87 пациентов, включенных в это исследование, вырос с 94 до 104 мл/мин, причем значительное улучшение клиренса креатинина отмечалось при изначальном его значении менее 80 мл/мин. Следующим важным вопросом является правильный выбор между аллопуринолом и урикозурическими препаратами. Доводы за аллопуринол:



    1. Выявление одного камня или более в почках любого типа, так как на 80% они состоят из мочевой кислоты и имеют уратное ядро.
    2. Гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг в сутки - без диеты и более 600 мг - на малопуриновой диете).
    3. Поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80 мл/мин (урикозурические агенты неэффективны в этом случае в обычных дозах, а ниже 30 мл/мин - неэффективны в любых дозах).
    4. Тяжелая тофусная подагра, даже если клиренс креатинина выше 80 мл/мин.
    5. Подагра, неконтролируемая урикозурическими агентами и колхицином, манифестирующая продленными атаками и/или неконтролируемой гиперурикемией.
    6. Непереносимость урикозурических препаратов.
    7. Выявление признаков подагрической нефропатии.

    Необходимо придерживаться следующих основных принципов при терапии аллопуринолом:



    1. Не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки, необходимо купировать полностью суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять его полностью.
    2. Следует помнить, что во время приступа артрита уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде, поэтому требуются повторные исследования ее уровня уже после реализации артрита.
    3. Для профилактики острых приступов артрита, изредка возникающих в начале приема препарата, и возникновения аллергических и тяжелых побочных реакций рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 100 мг в сутки и до 300 мг). Отражением правильного подбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии - не более 0,6-0,8 мг% или 0,1-0,6 мг/дл, или 10% от исходных цифр в течение 1 мес терапии. По мнению многих авторов, в данном случае правильным является следующий подход: "чем медленнее, тем лучше".
    4. Общепринято адаптировать дозу по клиренсу креатинина: NB! При уровне ниже 30 мл/мин целесообразно снижение дозы аллопуринола до 50-100 мг в день из-за замедления периода полувыведения и увеличения частоты побочных реакций.
    5. Для профилактики острого приступа в начале приема аллопуринола возможно применение низких доз колхицина или НПВП.
    6. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает быстро (3-4 дня).

    Урикозурические препараты усиливают выведение уратов почками в основном за счет ингибирования канальцевой реабсорбции. Целью терапии является удержание мочевой кислоты на уровне 5 мг/100 мл. Необходимо помнить, что данные препараты заведомо неэффективны при тофусной подагре с уровнем мочевой кислоты более 7 мг/100 мл, они противопоказаны при уролитиазе, более того, способствуют уролитиазу и не улучшают почечную функцию в отличие от аллопуринола, т.е. их применение значительно ограничено. Наибольшее внимание уделяется бензбромарону, который не только усиливает выведение уратов почками, но и тормозит синтез пуриновых оснований и всасывание мочевой кислоты из кишечника. В ряде исследований показано его преимущество по сравнению с аллопуринолом. Однако препарат не доступен во многих странах, в том числе и в России. Другим известным препаратом является пробенецид, который помимо урикозурического действия уменьшает воспалительные явления в суставах. При применении пробенецида имеется высокий риск кристаллурии и уратного криза, поэтому необходимо рекомендовать больному обильный питьевой режим, особенно на ночь, контроль pH мочи не ниже 6,5 с назначением 20 г в день соды или 20-60 г в день цитрата. Показано, что в 10% случаев отмечаются обострения артрита, в 9% возникает уролитиаз. В 10% случаев возникают побочные эффекты: гиперчувствительность, лихорадка, кожные сыпи, желудочно-кишечные осложнения. Другими препаратами, демонстрирующими урикозурический эффект, являются сульфинпиразон (производное фенилбутазона, но не обладает противовоспалительной активностью) и высокие дозы салицилатов. Применение салицилатов в терапии подагры носит лишь исторический интерес, так как салицилаты демонстрируют урикозурический эффект в дозе 4-6 г в день, которая является гастротоксичной. В низких же дозах (0,5-0,7 г) салицилаты задерживают выведение мочевой кислоты, усиливают подагрическую нефропатию в течение 1-й недели. Профилактика острых приступовПрофилактику острого приступа при подагре осуществляют назначением малых доз колхицина или НПВП. Такая терапия может использоваться перед назначением гипоурикемических препаратов в целях уменьшения опасности острой атаки до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. В исследовании, включающим 540 больных подагрой, было показано, что колхицин был эффективен у 82% больных, удовлетворительным - у 12%, лишь у 6% больных отмечено отсутствие положительного эффекта. Механизм его действия в данном случае следующий: колхицин снижает количество воспалительных клеток в синовиальной жидкости у пациентов в межприступный период, уменьшая субклиническое воспаление. Тем не менее вопросы длительности и необходимости такой терапии не совсем решены. Сообщалось о развитии побочных эффектов даже на небольшой дозе препарата, что коррелировало с низким клиренсом креатинина. НПВП также применяются в этих целях. Серьезного исследования по сравнению профилактического действия не проводилось, мнения по поводу полезности такой терапии расходятся, учитывая факт превосходства НПВП по сравнению с колхицином по побочным эффектам.


    Источник http://nedug.ru
    Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.


    Враги наших колен Подсчитайте, сколько вы делаете шагов, сколько ступенек преодолеваете, сколько раз поднимаетесь со стула, хотябы за день. Подсчитали? Нет? Не удивительно. Колено сложная система связок, сухожилий, хрящей и мышц, которая служит главным шарниром между землей и вашим телом.

    Порой, мы их нагружаем без меры. Узнайте об их самых главных врагах.

    Подсчитайте, сколько вы делаете шагов, сколько ступенек преодолеваете, сколько раз поднимаетесь со стула. Подсчитали? Нет? Не удивительно. Колено сложная система связок, сухожилий, хрящей и мышц, которая служит главным шарниром между землей и вашим телом. Порой, мы их нагружаем без меры. Расскажем об их врагах.

    Сгибание колена сложный процесс

    Заболевания коленных суставов касаются не только спортсменов и тех, чей образ жизни связан с тяжелой физической работой. Сгибание колена чрезвычайно сложный процесс взаимодействия элементов сустава. Необходим идеальный баланс между подвижностью и стабильностью суставов, а для этого колену необходимо не просто согнуться, но и скользнуть в суставе немного вперед и назад, повернувшись затем по оси.

    И такая система должна работать каждый день. Подсчитайте, сколько вы делаете шагов, сколько ступенек преодолеваете, сколько раз поднимаетесь со стула. Но самое страшное, что в отличие от мышечной ткани, поврежденные хрящи в суставах не восстанавливаются. После травмы в суставной сумке начинаются дегенеративные процессы, или артроз. Это заболевание невозможно полностью вылечить, однако существуют эффективные средства для облегчения боли в коленных суставах при артрозе.

    Что может довести колени до травмы и, как следствие, до артроза?

    1. Бег и езда на велосипеде с неправильной техникой

    Колено бегуна хондромаляция надколенника и воспаление подвздошно-большеберцового тракта чаще встречается у женщин. Хрящевая ткань размягчается и теряет упругость. Причиной колена бегуна становится не сам бег, а его неправильная техника. Заболевание грозит вам в том случае, если вы часто и много бегаете по наклонной поверхности и подгибаете стопу внутрь.

    Колено бегуна вызывает острую боль, которую можно купировать разогревающими мазями и болеутоляющими средствами. Однако бег придется оставить на полгода.

    С точки зрения физиологии человека, колени велосипедиста испытывают длительную и неестественную нагрузку. Если это воздействие на колени не очень продолжительно и чередуется с достаточным отдыхом оно не ведет к проблемам. Но если вы катаетесь с низким каденсом (частотой вращения) на высоких передачах, попрощайтесь с коленями. Вспомните, как крутят педали велосипедисты Tour de France каденс составляет более 80 оборотов в минуту.

    Другая проблема любителей велопрогулок неправильное положение руля и сиденья. Отрегулируйте свой велосипед перед тем, как отправляться в путешествие.

    2. Ожирение

    Каждые полкило веса дают нагрузку в 2,5 кг силы на сустав. Лишние 5 кг для коленей, которые и так работают без передышки, сущее испытание. Облегчите им задачу похудейте.

    Лишний вес грозит еще остеоартритом, когда хрящ-прокладка сустава истончается. Ожирение дает осложнение, если у вас уже есть артрит в легкой форме. По данным врачей, две трети полных людей страдают от остеоартрита коленей.

    При остеоартрите физические упражнения для похудения надо выполнять с существенными ограничениями. Вам подойдут только те виды нагрузок, при которых нет нагрузки на колени. От бега по неровной поверхности следует отказаться в пользу спокойной ходьбы, а беговую дорожку сменить на велотренажер.

    3. Обезвоживание

    Если вы пьете недостаточное количество воды во время физических нагрузок, суставная сумка выделяет меньше синовиальной жидкости, которая служит смазкой для предотвращения трения между костями. Из суставов вода выходит до того, как организм начинает испытывать жажду. Выход тут только один пить как можно чаще. Особенно это касается длительных аэробных нагрузок бега, велосипеда.

    4. Чрезмерные нагрузки

    Внезапное увеличение интенсивности физических нагрузок или их длительности гарантированно приведет к травме. В этом случае часто воспаляются сухожилия (тенденит), и возникает боль в надколеннике. Если травмирующее движение повторяется, то человек может просто перетренироваться. А это выпадение из нормальной жизни минимум на 3 месяца.

    Чтобы избежать чрезмерной нагрузки коленей, соблюдайте режим отдыха и работы. Для этого чередуйте тяжелые упражнения с легкими, дни тяжелых тренировок с легкими.

    5. Игнорирование мышц колена

    Если мышцы, которые держат надколенник, бедро и таз сильны, то это обеспечивает хороший баланс при постановке стопы и снимает часть нагрузки с суставов.

    Спортивные врачи указывают на необходимость тренировок четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия наряду с косыми мышцами живота, нижними мышцами спины, и верхней части бедра. Для этого отлично подходит медбол (фитбол): на нем можно качать пресс, приседать, бережно растягивать мышцы.

    Для укрепления мышц колена следует выполнять эти упражнения.

    6. Переохлаждение

    Голова в холоде, а ноги в тепле. Это отличная поговорка, которая идеально иллюстрирует наш случай: колено можно застудить, как и любой другой сустав. Начавшееся после переохлаждения воспаление суставной сумки потом будет еще долго о себе напоминать.

    Носите в холодную погоду штаны из плотной ткани. Особенно это актуально для тех, кто занимается спортом зимой. Неразогретые суставы предрасположены к травмам.

    7. Выполнение опасных упражнений в тренажерном зале

    Если вы занимаетесь в тренажерном зале, откажитесь от приседов в машине Смита, приседов в Гакк-машине, приседов ниже параллельной линии с полом, приседаний Сизифа. Замените их на классические приседания со штангой на плечах.

    Вадим Кириллов

    www.medpulse.ru

    Источник http://nedug.ru Материал подготовлен специально для сайта http://clubzdorovje.ru.




    Клуб здоровья © 2012-2018 Использование любых материалов сайта в комерчиских целях не допустимо. Интеллектуальная собственность юридически защищенаКлуб здоровья


    Яндекс.Метрика